XX中医药大学外院实习学生请销假申请表（2025年）.docx

外院实习学生请销假申请表

请假人填写

学生姓名

担保人姓名

学校

年级/专业/班级

请假期间联系电话

父/母姓名及联系电话

请假期间实习科室

是否涉及科室轮换

请假去向

￡XX￡外省市（请填写_____________）

请假原因

请假时间

自年月日至年月日，共天

本人承诺上述填写内容真实，请假事宜已通知父母，并保证在请假期间，严格遵守学校和医院各项管理规章制度，加强自我安全防范意识，对自己的安全负责。按时返校返院，及时销假返回实习岗位。

承诺人：

年月日

学校（学院）意见

￡同意￡不同意

学校（学院）签名、盖章：

年月日

科室意见

￡同意￡不同意

科室签名：年月日

离（返）XX报备

离XX已报备，经办人签字：年月日

返XX已报备，经办人签字：年月日

销假

销假人签字：年月日