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心脏病患者相关服务协议书

甲方（服务提供方）：

机构名称：__________________

统一社会信用代码：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

医疗资质证明（如有）：__________________

乙方（患者/患者监护人）：

患者姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

监护人姓名（如有）：__________________

与患者关系：__________________

身份证号码：__________________

鉴于乙方（患者）患有心脏病，需要甲方提供[具体服务类型，如康复护理、日间照料、活动组织等]服务，为明确双方权利义务，保障患者安全与权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规，经双方协商一致，达成如下协议：

一、患者健康状况说明

病情告知：乙方应如实向甲方提供患者的心脏病诊断证明、近期病历、用药清单、过敏史、既往病史及目前身体状况等重要信息。具体病情描述：[如冠心病、先天性心脏病、心力衰竭等具体类型]，目前治疗情况：[如药物治疗、手术史、定期复查情况等]。乙方承诺所提供信息真实、完整，若隐瞒或提供虚假信息导致不良后果，责任由乙方承担。

医疗嘱托：乙方需提供医疗机构针对患者日常活动、饮食、护理等方面的书面医疗建议，作为甲方提供服务的重要依据。若医疗建议发生变更，乙方应及时通知甲方并提供更新后的医疗建议。

二、服务内容与要求

服务范围：甲方为患者提供[详细列举服务内容，如日常生命体征监测（血压、心率等）、用药提醒、饮食搭配指导、轻度康复活动协助、紧急情况初步应对等]服务。服务过程中严格遵循医疗机构的医疗建议，不得擅自安排超出患者身体承受能力的活动。

服务标准：甲方配备具备相应专业知识和技能的工作人员提供服务，工作人员应熟悉心脏病患者的护理常识和紧急应对流程。建立每日服务记录制度，详细记录患者的身体状况、活动情况、用药情况等，定期向乙方反馈。

活动限制：未经乙方及医疗机构同意，甲方不得组织患者参与剧烈运动、情绪激动或具有较高风险的活动。日常活动安排以舒缓、安全为原则，活动强度和时长严格控制在医疗建议范围内。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利

有权要求乙方提供患者真实、完整的健康信息和医疗建议，对信息不明确的有权要求乙方补充说明。

若患者身体状况突然恶化或出现不符合服务条件的情况，有权暂停服务并及时通知乙方，必要时建议乙方寻求医疗救助。

有权按照协议约定收取服务费用，对乙方逾期支付费用的行为，有权按照本协议约定追究违约责任。

义务

按照协议约定和医疗建议提供安全、专业的服务，保障患者在服务期间的人身安全。定期对服务场所的设施设备进行安全检查，消除安全隐患，为患者创造安全的服务环境。

工作人员发现患者出现异常症状（如胸痛、呼吸困难、心率异常等）时，应立即采取初步应对措施（如让患者平卧休息、吸氧等，根据实际条件），并第一时间通知乙方和患者的主治医生或紧急联系人，同时协助拨打急救电话（120）并配合医疗机构进行救治。

对患者的个人信息和健康状况严格必威体育官网网址，不得向无关第三方泄露，法律法规另有规定的除外。妥善保管患者的病历资料、医疗建议等文件，服务结束后按乙方要求返还或销毁。

组织工作人员参加心脏病患者护理知识和急救技能培训，确保工作人员具备必要的服务能力和应急处理能力。

（二）乙方权利与义务

权利

有权了解患者在服务期间的情况，查阅甲方的服务记录，对甲方服务提出合理意见和建议，要求甲方改进服务质量。

若甲方未按协议约定提供服务或存在安全隐患，有权要求甲方整改，整改不到位的有权解除协议并要求甲方承担相应责任。

患者在服务期间出现紧急情况时，有权了解处理过程和结果，要求甲方提供相关记录和说明。

义务

按时足额支付服务费用，确保患者按时服药，配合甲方的服务安排，向患者传达安全注意事项，教育患者遵守甲方的服务规定。

保持联系畅通，预留紧急联系人信息并确保紧急联系人随时可联系。若乙方联系方式或紧急联系人信息变更，应及时通知甲方。

负责患者的医疗费用、药品供应及定期医疗复查等事宜，及时将患者的医疗检查结果和治疗方案更新情况告知甲方。

服务期间若患者需要外出或暂时离开服务场所，乙方应提前通知甲方并获得同意，明确外出期间的安全责任由乙方承担。

四、紧急情况处理

应急预案：甲方应制定心脏病患者紧急情况应急预案，明确紧急情况下的联系人、处理流程和措施。预案内容包括但不限于：