中医护理病历书写范文.docx

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中医护理病历书写范文

一、一般资料

患者姓名:[姓名],性别:[性别],年龄:[年龄]岁,职业:[职业],婚姻状况:[婚姻状况],民族:[民族],入院日期:[具体年月日],入院方式:[步行、轮椅、平车等],记录日期:[具体年月日],病史陈述者:患者本人(若不是需说明关系),可靠程度:可靠。

二、主诉

反复胃脘部疼痛[X]年,加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胃脘部疼痛,呈隐痛,疼痛程度较轻,时作时止,未予重视及正规治疗。此后病情时有反复,每因饮食不节、情志不畅或劳累后发作。[X]天前,患者因进食辛辣食物后,胃脘部疼痛加重,呈胀痛,疼痛较剧,伴恶心、呕吐1次,呕吐

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