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中国老年糖尿病诊疗指南解读(2025版)

随着我国社会老龄化进程加速，老年糖尿病（通常指60岁及以上）已成为重要的公共卫生问题。《中国老年糖尿病诊疗指南（2025版）》（以下简称“新版指南”）基于近年国内外循证医学证据、中国人群特征及临床实践需求，对2021版指南进行了系统性更新，重点强化了“以患者为中心”的个体化管理理念，在综合评估、血糖控制目标、药物选择、并发症管理及多学科协作等方面提出了更具体的指导意见。

一、老年糖尿病的流行病学特征与病理生理特点

我国60岁以上人群糖尿病患病率已达25.6%，其中约40%为新诊断患者，且近70%合并高血压、心脑血管疾病或慢性肾脏病（CKD）。老年患者病理生理特点显著异于年轻患者：β细胞功能衰退加速（年均衰退约1.5%），胰岛素敏感性因肌肉量减少、脂肪分布异常（内脏脂肪增加）进一步降低；肝糖输出调节能力下降，导致空腹血糖波动增大；肾脏糖阈升高（部分患者血糖＞11.1mmol/L时仍无尿糖），易掩盖高血糖；自主神经功能障碍使低血糖症状不典型（如仅表现为乏力、淡漠或跌倒），增加严重低血糖风险。此外，老年患者常合并认知功能减退（约30%存在轻度认知障碍）、肌肉减少症（sarcopenia）、视力或听力下降等问题，显著影响治疗依从性和自我管理能力。

二、老年综合评估（CGA）：治疗决策的核心依据

新版指南明确将CGA作为老年糖尿病管理的首要步骤，强调通过全面评估患者躯体功能、认知状态、营养状况、心理社会支持及共病负担，制定个体化方案。CGA的具体内容包括：

1.躯体功能评估：采用日常生活活动能力（ADL）量表评估基础生活能力（如进食、穿衣），工具性日常生活活动能力（IADL）量表评估复杂生活能力（如购物、服药）。ADL评分≤6分或IADL评分≤5分提示功能依赖，需简化治疗方案（如避免每日多次注射）。

2.认知评估：推荐使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA），MMSE＜24分或MoCA＜26分提示认知障碍，需选择用药次数少、剂量调整简单的药物（如长效DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂），避免使用需严格定时服用的中效胰岛素。

3.营养评估：采用微型营养评估简表（MNA-SF），＜11分提示营养不良风险。此类患者需优先保障能量摄入，避免严格限制碳水化合物（建议碳水化合物占总热量50%-60%），慎用可能引起食欲减退的GLP-1受体激动剂（起始剂量需更低，滴定更慢）。

4.共病与用药评估：使用Charlson共病指数（CCI）评估疾病负担，CCI≥3分提示高风险；同时采用Beers标准筛查潜在不适当用药（PIM），如避免联用3种及以上降糖药（增加低血糖风险），慎用地高辛与磺脲类药物（协同增加心律失常风险）。

三、分层血糖控制目标：从“一刀切”到“精准化”

新版指南摒弃了单一的HbA1c目标，提出基于健康状态的三层分级目标（表1），强调“避免过度治疗”与“避免治疗不足”的平衡。

表1老年糖尿病患者分层血糖控制目标

|健康状态|预期寿命|共病/功能状态|HbA1c目标|空腹血糖目标（mmol/L）|餐后2小时血糖目标（mmol/L）|

|-|||--|-|--|

|良好（A层）|＞10年|无/轻度共病，ADL/IADL正常|＜7.0%|5.0-7.2|7.8-10.0|

|中等（B层）|5-10年|中度共病（如稳定型心绞痛），ADL独立但IADL部分依赖|＜7.5%|5.6-8.3|8.3-11.1|

|较差（C层）|＜5年|重度共病（如终末期肾病），ADL依赖或严重认知障碍|＜8.0%|6.1-10.0|8.3-13.9|

对于C层患者（如合并恶性肿瘤、严重心功能不全），允许HbA1c放宽至8.5%，以避免低血糖导致的跌倒、骨折或心脑血管事件。同时强调，血糖波动（如餐后血糖与空腹血糖差值＞4.4mmol/L）的危害不亚于持续高血糖，需通过动态血糖监测（CGM）评估，优先选择减少波动的药物（如GLP-1受体激动剂或基础胰岛素）。

四、药物选择：安全优先，兼顾靶器官保护

新版指南将药物选择分为一线、二线及三线方案，核心原则为“低血糖风险低、药物相互作用少、兼顾心血管/