脊柱四肢手术的麻醉 (2).pptVIP

术前访视：一般情况：了解侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，估计术中的失血量。了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管难易。国外推荐的脊柱侧弯病人术前必须的检查是：肺功能（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日麻醉方法目前常用的麻醉方法是气管插管全身麻醉。也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞。第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日全麻维持

同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意地唤醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论。第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日第一节麻醉特点可见于任何年龄失血量大，常需自体血回输有时需监测脊髓功能注意手术体位应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日麻醉前评估与麻醉选择了解手术方式、体位、及其他特殊要求患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗.创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全麻第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日第三节四肢手术的麻醉1、上肢手术多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制。第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日2、下肢及腰椎手术腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感.第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻.气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日麻醉管理除一般管理原则外，应特别注意严重并发症发生：1、脂肪栓塞2、肺栓塞3、骨粘合剂的反应4、控制出血第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日脂肪栓塞

发生率：长管状骨和严重创伤为1%~5%骨盆粉碎性骨折为5%~10%发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对?型细胞损伤）治疗：防治低氧血症、保持循环功能稳定 第9页，共45页，星期日，2025年，2月5日肺栓塞发生率：主要在全关节置换术后3.5%发生时间：多于术后，偶有麻醉期间来源：下肢深静脉临床表现：症状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。血气：低氧、低CO2血症心电图：右心扩大、房颤心律治疗：气管内插管、氧疗，维持循环第10页，共45页，星期日，2025年，2月5日骨粘合剂的反应病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。过敏致低血压甚至心跳骤停预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物，第11页，共45页，星期日，2025年，2月5日控制出血骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达5000~6000ml采取的措施：至少开放两条静脉，监测BP、CVP和尿量以指导输