中省属金属非金属矿山企业采掘施工队备案登记表.docVIP

中省属金属非金属矿山企业采掘施工队立案登记表

立案单位：（盖章）

采掘施工单位立案表

采掘施工队名称

注册地址

办公地址

法定代表人

办公室

邮政编码

安全生产许可证

证号：

有效期：

现场负责人

办公室

安全管理人员

办公室

矿山企业基本状况

金属非金属矿山名称

注册地址

办公地址

法定代表人

办公室

邮政编码

安全生产许可证

证号：

有效期：

施工现场名称

集团企业意见

年月日

安监部门审核

年月日

说明：1、本表为在陕西省区域内从事中省属金属非金属矿山企业矿山开采重要工艺（如采掘、爆破、运送）旳采掘施工队伍作业前进行立案登记时使用。2、本表由矿山企业填写，并对内容真实性负责。3、登记时，此表一式五份，省、市、县安全监管部门各一份，中省属企业和采掘施工队各一份。5、现场负责人发生变化时，必须重新到有关安全监管部门登记。

采掘施工现场作业人员基本状况表

姓名

职务

职称

所学专业

特种作业人员作业证/安全资格证书编号

（可另附页）

采掘施工现场工作设施、设备、仪器、仪表

序号

名称

型号

数量

状态

用途

备注

（可另附页）

施工项目及重要安全措施简述：