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农村医疗问题调查表

目前我省新型农村合作医疗存在多种补偿方式，为建立更加科学、合理的合作医疗补偿机制，从完善新农合制度的角度，请您协助对问卷中的问题就您的体会和了解的内容认真填写，您所填写资料我们会绝对必威体育官网网址。谢谢您的合作。（请在选项号码前打“∨”，非注明多选项目，均只有一个选择答案。）

编号：

所在县：

乡：

村：

一、个人及家庭的基本情况

1、性别：（1）男

（2）女

2、民族：

（1）汉族（2）满族（3）回族（4）达族（5）蒙古族（6）朝鲜族（7）其他，具体为

3、出生日期：

年

月

日

4、婚姻状况：

（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶（5）再婚

5、文化程度：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中、技校、中专（4）大专（5）本科（6）本科以上

6、您家有____口人

7、您的家庭的年收入是：

（1）0万元~

（2）0.5万元~

（3）1万元~

（4）2万元~

（5）3万元~

（6）5万元~

（7）7万元~

（8）9万元~

（9）10万元以上

8、您认为个人的健康状况是：

（1）健康

（2）不健康

（3）说不清楚

9、同住人口中是否有失能或残障人员

（1）是

（2）否

10、最近一年您家在药品、医疗服务上花费多少元

（1）没发生费用

（2）500元以下

（3）500元~（4）1000元~（5）5000元~

□

□

□

□

□

□

□

□

（6）10000元~

（7）20000元~

（8）30000元以上

11、家中是否有存款

□

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到13题）

12、存款的目的是（排出前三位）

○

（1）为将来没有收入时备用（2）为生病时备用

（3）为子女上学

（4）为生活更好

（5）盖房（6）结婚（7）养老（8）留给子女或父母（9）投资（10）捐赠（11）其他

13、家中是否有借款或贷款

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到15题）

14、借款或贷款的原因（排出前三位）

（1）上学（2）结婚（3）生病（4）盖房（5）投资（6）其他

15、您是否被列为当地的贫困户

（1）是

（2）否（跳到17题）

16、贫困的主要原因

（1）劳动力少（2）家中有病人（3）环境或灾害（4）个人自身原因（5）其他

17、上一年您家是否享受到国家或政府的任何形式的补助

（1）是

（2）否

二、新农合知晓、满意情况

1、距离您家最近的医疗机构是

（1）村卫生所（2）乡镇卫生院（3）县医院（4）其他，具体为

2、距离您家最近的卫生机构在10~20分钟步行能否到达

（1）能

（2）不能

□

○

□○□□□

3、您是否参加了新型农村合作医疗

□

（1）是

（2）否（答否转3.1）

3.1没有参加新型农村合作医疗的原因（排出前三位）

○

（1）身体很健康（2）没有得到应有的卫生服务（3）对基金的使用不放心（4）没有解决疾病的经济负担（5）报销手续很繁琐（6）没钱缴纳保险费用（6）就医机构受限（7）其他

4、新型农村合作医疗基金的来源是

□

（1）个人、集体、政府（2）个人、政府（3）政府（4）不清楚

5、您是否了解新型农村合作医疗的基本药物目录

（1）了解

（2）不了解

6、今年您是否了解新型农村合作医疗基金国家、政府每人每年筹资数额

（1）是

（2）否

7、今年您是否了解新型农村合作医疗基金今年个人每人每年筹资数额是多少

（1）是

（2）否

8、今年您参加新型农村合作医疗后就诊的次数是否增加

（1）增加

（2）没增加