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慢性病申请书[范文]
慢性病报销申请书
尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家:我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员,本人在2015年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物:
1、肾炎宁片
11盒(2片
3次/日)合计:248.6元;
2、清肾丸11瓶(30粒2次/日)合计:228.6元;
3、厄贝沙坦片(赛诺菲)1盒(1片1次/日)合计:
36.4元{终生服用此药}
4、复方阿米洛利片1盒(1片1次/日)合计:
8.9元{消肿}
期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于2015年11月13日专家要
求住院,需要肾活检,当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。
由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人:刘成珍
2016年4月月5日
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