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腹部闭合性损伤护理查房

病例介绍

患者，男性，32岁，因“腹部被重物撞击后疼痛3小时”入院。患者于3小时前工作时不慎被重物撞击腹部，当即感腹部剧烈疼痛，呈持续性，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无昏迷、黑矇，无咳嗽、咯血，无尿频、尿急、尿痛及血尿。遂至我院急诊就诊，急诊行腹部CT检查提示：腹腔内少量积液，肝右叶可疑挫裂伤，脾包膜下血肿可能。以“腹部闭合性损伤”收入我科进一步治疗。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容。

2.腹部体征：全腹压痛，以右上腹及左上腹为著，伴轻度肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱。

3.实验室检查：血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶正常；凝血功能正常。

4.心理社会状况：患者因突发外伤，对疾病的预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病相关知识了解甚少，缺乏应对能力。

护理诊断

1.疼痛：与腹部损伤有关。

依据：患者自述腹部剧烈疼痛，有明确的腹部外伤史，腹部压痛、反跳痛及肌紧张等体征。

2.焦虑/恐惧：与突然受伤、担心疾病预后有关。

依据：患者精神紧张，痛苦面容，对疾病的预后表示担忧，家属缺乏疾病相关知识。

3.潜在并发症：出血、感染、休克。

依据：腹部CT提示腹腔内少量积液，肝右叶可疑挫裂伤，脾包膜下血肿可能，存在出血的风险；腹部损伤后机体抵抗力下降，易发生感染；若出血量大，可导致休克。

4.知识缺乏：缺乏腹部闭合性损伤的治疗、护理及康复相关知识。

依据：患者及家属对疾病相关知识了解甚少，缺乏应对能力。

护理目标

1.患者疼痛减轻或缓解。

2.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

4.患者及家属了解腹部闭合性损伤的治疗、护理及康复相关知识。

护理措施

疼痛护理

1.密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及变化，及时报告医生。

2.协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效及不良反应。

4.向患者解释疼痛的原因及缓解方法，给予心理安慰，分散其注意力，如听音乐、与家人聊天等。

心理护理

1.主动与患者及家属沟通，了解其心理状态，耐心倾听他们的担忧和疑问。

2.向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，增加他们对疾病的了解，减轻焦虑/恐惧情绪。

3.鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，增强其战胜疾病的信心。

4.介绍成功病例，让患者及家属看到康复的希望。

病情观察

1.密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察其变化趋势。若患者出现血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克表现，应立即报告医生，并配合抢救。

2.观察腹部体征的变化，如腹痛的程度、范围、腹肌紧张及反跳痛是否加重，有无腹胀、肠鸣音减弱或消失等。若出现明显的腹膜刺激征或移动性浊音阳性，提示可能有腹腔内出血或脏器损伤加重，需及时处理。

3.观察患者的神志、尿量等情况，了解其循环和肾功能状态。若患者出现神志淡漠、尿量减少，可能提示休克或肾功能损害。

4.定期复查血常规、凝血功能等指标，了解患者的贫血情况及凝血功能状态。若血红蛋白进行性下降，提示有持续出血的可能。

潜在并发症的预防及护理

1.出血的预防及护理

-绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止损伤部位再次出血。

-遵医嘱给予止血药物，观察药物的疗效。

-密切观察伤口有无渗血、引流液的量及性质，若引流液为血性且量较多，应及时报告医生。

-做好输血准备，若患者出现严重出血，需及时输血治疗。

2.感染的预防及护理

-严格遵守无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

-遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的不良反应。

-鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助其翻身、拍背，预防肺部感染。

-保持会阴部清洁，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

3.休克的预防及护理

-建立有效的静脉通道，确保液体和药物的顺利输入。

-密切观察患者的循环状况，如皮肤色泽、温度、湿度等。

-若患者出现休克表现，应立即采取休克体位，即头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。

-快速补充血容量，遵医嘱输入晶体液、胶体液等，必要时输血。