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2025年医药卫生考试-医疗保险医保医师考试历年参考题库含答案解析(5套合计百道单选题)

2025年医药卫生考试-医疗保险医保医师考试历年参考题库含答案解析(篇1)

【题干1】根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》，下列哪种胰岛素剂型属于医保报销范围：（）

【选项】A.胰岛素注射器B.胰岛素笔C.胰岛素类似物D.胰岛素注射液

【参考答案】C

【详细解析】根据目录规定，胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）明确列入化学药类，而胰岛素注射液和笔仅覆盖基础型，属于aabg类。胰岛素注射器属于医疗器械，不在报销范围内。

【题干2】参保人员办理跨省异地就医备案后，首次就医时需要提供的材料不包括：（）

【选项】A.参保地医保电子凭证B.就医地医疗机构预约挂号单C.异地居住证明D.医保异地结算备案回执

【参考答案】B

【详细解析】根据《跨省异地就医直接结算工作规范》，备案后首次就医需提交备案回执和身份证明，无需预约挂号单。B选项为干扰项。

【题干3】某慢性病参保人年度内自付医疗费用累计超过5000元后，剩余费用的报销比例应为：（）

【选项】A.70%B.50%C.40%D.30%

【参考答案】C

【详细解析】根据《慢性病医保支付办法（试行）》，自付费用超过年度限额（如5000元）后，剩余部分报销比例降为40%，且仅限基本医保目录内。

【题干4】医保医师在审核异地转诊病历时，发现患者未提供三级医院转诊证明，正确的处理方式是：（）

【选项】A.立即拒付费用B.要求补交证明后重新审核C.降低报销比例50%D.自行出具虚假证明

【参考答案】B

【详细解析】根据《医保转诊管理办法》，未提供转诊证明的病例需补交材料。拒付或降低比例违反程序，自行造假属于违规行为。

【题干5】以下哪种诊疗行为会被认定为不合理医疗行为：（）

【选项】A.糖尿病患者年度两次糖化血红蛋白检测B.癌症患者常规使用靶向药C.术后患者常规使用抗生素7天D.慢性肾病患者定期血透治疗

【参考答案】C

【详细解析】C选项属于抗生素滥用。根据《合理用药指南》，术后预防性使用抗生素应控制在24小时内，且剂量需符合体重标准。

【题干6】医保基金追回的追责情形中，不包括：（）

【选项】A.医疗机构虚构诊疗项目B.医师违规开具目录外药品C.患者重复报销D.医保管理人员受贿

【参考答案】D

【详细解析】追责主体仅限医疗机构和医务人员，D选项属于医保基金管理环节的违规，需通过监察部门处理。

【题干7】某三级医院将CT检查费从300元调整为500元后仍按300元结算，该行为属于：（）

【选项】A.医保目录调整B.价格欺诈C.费用减免D.医保谈判

【参考答案】B

【详细解析】《医疗机构价格行为规范》明确禁止低价倾销，擅自降价销售属于价格欺诈。目录调整需经省级医保部门核定。

【题干8】关于门诊特殊病种结算，下列表述正确的是：（）

【选项】A.无需备案可直接结算B.备案后每年需重新确认C.年度内可跨医院结算D.报销比例低于住院

【参考答案】C

【详细解析】门诊特殊病种实行备案制，但允许备案后跨医院结算（如A选项错误），且报销比例通常与住院相同（D选项错误）。

【题干9】医保医师在审核处方时发现某高血压患者使用进口降压药，正确的处理方式是：（）

【选项】A.直接拒付B.建议使用国产同种药C.按进口药价格报销D.降低报销比例

【参考答案】B

【详细解析】根据《医保目录调整机制》，进口药使用需提供说明书及疗效证明，且优先推荐国产同种药。B选项符合分级诊疗原则。

【题干10】某参保人异地就医发生费用3000元，其中医保报销1800元，个人自付1200元，该病例的医保基金结算金额应为：（）

【选项】A.1800元B.3000元C.1200元D.0元

【参考答案】A

【详细解析】结算金额以医保目录内实际支付金额为准，目录外费用由个人承担。A选项正确，B选项为总费用，C选项为自付部分。

【题干11】关于医保医师在DRG付费中的职责，下列错误的是：（）

【选项】A.审核病案首页诊断编码B.调整治疗方案降低成本C.直接决定医保支付标准D.向医保部门反馈异常病例

【参考答案】C

【详细解析】支付标准由医保部门根据病种权重确定，医师无权直接调整。A和D为职责范围，B选项需在合规前提下实施。

【题干12】医保医师在审核某肿瘤患者用药时，发现其使用未纳入医保目录的靶向药，正确的处理方式是：（）

【选