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《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表

单位名称

单位地址

作业地点

负责人

法定代表人

技术负责人

治安保卫负责人

姓名

公民身份号码

联系电话

注册资金

万元

银行账户

证照种类

编号

有效期至

采矿许可证

安全生产许可证

煤炭生产许可证

营业执照

……

……

……

爆破作业人员

种类

姓名

许可证编号

公民身份号码

爆破

工程

技术

人员

……

……

……

爆破员

……

……

……

安全员

……

……

……

保管员

……

……

……

库区

四邻

安全

距离

方位

被保护对象

核定安全距离（m）

仓库编号

储存品种

核定储存量

1

2

……

……

……

企业法定

代表人声

明

我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。

法定代表人签名：（申请单位印章）

年月日

设区的市

级公安机

关审批

意见

经办人签名：

审批人签名：

（签发机关印章）

年月日

备注

说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。