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医疗文书书写规范考核试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时

3.首次病程记录的书写时间应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

4.手术记录应当由手术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名？

A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时

5.关于上级医师查房记录的书写要求，首次上级医师（主治医师）查房记录应在患者入院后几小时内完成？

A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时

6.病历书写中，各项记录需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。但下列哪项记录必须使用蓝黑或碳素墨水书写？

A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录

7.患者入院后，经治医师应在多长时间内查看患者并完成首次病程记录？

A.立即B.2小时C.4小时D.8小时

8.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。修改痕迹不包括以下哪项？

A.修改时间B.修改内容C.修改人信息D.修改理由

10.病历中“抢救记录”的书写要求是：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后几小时内由当班医师据实补记并加以注明？

A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时

二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）

1.根据《病历书写基本规范》，以下属于病历书写基本要求的有：

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文

C.病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

2.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：

A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、活检）

C.输血治疗D.病情评估为“临床痊愈”后的出院指导

3.关于“病程记录”的书写要求，正确的有：

A.日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医师书写但需上级医师审核签名

B.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟

C.对病重患者，至少2天记录一次病程记录

D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

4.以下关于“死亡病例讨论记录”的描述，正确的有：

A.死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成

B.特殊病例（如存在医疗纠纷）应及时讨论

C.讨论记录需记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务

D.讨论内容包括死亡原因、诊疗过程评价、经验教训

5.电子病历的归档要求包括：

A.电子病历归档后原则上不得修改

B.归档后如需修改，需经医疗机构医务部门批准

C.修改时需保留原记录，标记修改时间、修改人，并说明修改理由

D.归档后的电子病历可以由患者自行下载修改

三、判断题（每题2分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）

1.住院志、入院记录、再次或多次入院记录不可相互替代。（）

2.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

3.手术同意书中仅需记录手术名称、风险，无需记录替代医疗方案。（）

4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，补记时应注明“抢救记录”，并详细记录患者病情变化、抢救措施及参与抢救人员。（）

5.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能，避免重复复制导致的信息错误。（）

四、简答题（每题8分，共32分）