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老年人医疗保障服务调查问卷
您好！随着国家医疗保障事业和互联网技术的发展，智
能化服务越来越多的被用到医保服务中，但老年人等群体
在运用智能技术时仍存在困难。为坚持传统服务方式与智能
化服务创新并行，切实提升服务质量，安徽省医保局想对您
做一个有关医疗保障服务的调查。此次调查问卷采用匿名
制，仅做政策研究使用，请放心填写。谢谢您的热心参与，
祝您生活愉快！
1.您的性别：
□男
口女
2.您的年龄：
□50周岁（含50周岁）一60周岁
口56周岁含（60周岁）一70周岁
口57周岁含（70周岁）一80周岁
口80周岁以上
3.您的居住所在地
口本地城镇
□异地城镇
□本地农村
□异地农村
4.您的健康状况
口健康
口一般
口较差
5.您是否与子女同住
□是
口否
6.您的医保类型
□职工医保
□居民医保
口未参保（未参保原因：）
7.您对您所享受的医保待遇是否了解？
口了解
口不太了解I是否需要政策宣传：—，希望通过何种方
式进行宣传：O）
8.您希挈通过何种方式办理参保缴费？
□到经办机构现场缴费
口通过银行账户代扣
口行动不便，希望经办人员上门收取
口通过手机、网络等线上缴费
9.您是否需要对参保结果进行反馈？如需要反馈，希望
通过何种方式进行反馈？
口需要，通过短信形式反馈
口需要，通过电话形式反馈
□不需要反馈
□其他请（列明：）
10.您近一年内是否因病住过院？
□有
口没有
11.您住院费用是通过何种方式办理医保报销的？
□本地医院住院费用直接结算
□异地医院住院费用直接结算
口异地费用带回参保地医保经办机构现场办理报销异（
地费用未直接结算的原因：）
12.您是否有慢性病？
口是（何种慢性病：）
口否
13.您是通过何种方式申请慢性病的？
口通过确诊医院申请
□到医保经办机构现场申请
口通过手机或网络用程序申请
口村居（）工作人员代为申请
14.您认为慢性病申请流程是否合理？
口合理
口不合理（哪些方面：）
15.您知道老年人在异地居住可以办理异地安置业务
吗？
口知道
口不知道
16.您是否申请办理过异地安置业务？
□是（通过何种方式办理的？线上办理—，经办机构现
场办理—O）
口否
17.您所申请办理过的医保业务申请资料和手续是否复
杂？
□不复杂
口复杂请（简要说明哪些方面复杂：）
18.您认为医保业务办理是否及（是否在承诺限内
办结）？
□是
□否（超出承诺限日）
19.您认为医保服务还有哪些地方需要改进？
请简述：_______________________
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