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高处坠落昏迷病历书写范本范文

患者情况

一、一般信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者本人（若昏迷则为陪同人员，需注明与患者关系），可靠程度：可靠。

二、主诉

高处坠落致意识丧失[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]，在[具体地点]，不慎从[X]米高处坠落，具体坠落姿势不详。现场目击者称患者坠落后当即昏迷，呼之不应，无抽搐、口吐白沫等表现。周围人员立即拨打急救电话，约[X]分钟后急救人员到达现场。

在现场，急救人员检查发现患者生命体征存在，但意识不清。测血压[具体血压值]mmHg，心率[具体心率]次/分，呼吸[具体呼吸频率]次/分，体温[具体体温]℃。对患者进行了初步的生命体征支持和保护，给予吸氧、建立静脉通路等处理，并迅速转运至我院。

转运途中，患者持续昏迷状态，无呕吐、躁动等特殊情况发生。到达我院急诊后，立即完善相关检查，行头颅CT检查提示[具体头颅CT结果，如颅骨骨折、颅内血肿等情况]，胸部X线及CT检查显示[胸部检查结果，如肋骨骨折、肺挫伤等]，腹部超声检查发现[腹部检查情况，如肝脾损伤等]，骨盆及四肢X线检查提示[四肢及骨盆有无骨折情况]。

自受伤以来，患者未排尿、排便，未进饮食。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[具体饮酒量]。无其他不良生活嗜好。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温[具体体温]℃，脉搏[具体心率]次/分，呼吸[具体呼吸频率]次/分，血压[具体血压值]mmHg，血氧饱和度[具体血氧饱和度值]%。

（二）一般情况

患者呈昏迷状态，发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位。查体不能合作。面色苍白，皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅外观无明显畸形，头皮可见多处挫伤、血肿，以[具体部位]为著。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体瞳孔直径]mm，对光反射迟钝。眼球活动不能配合检查。耳鼻未见异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜未见破损，舌后坠，咽反射减弱。

（四）颈部

颈部柔软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动减弱，触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约[具体肠鸣音次数]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢无明显畸形，肌张力正常，肢体无自主活动，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阳性。

（八）专科检查

患者处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）[具体评分]分（睁眼反应[具体得分]分，语言反应[具体得分]分，运动反应[具体得分]分）。根据头颅CT及相关检查结果，考虑存在[具体诊断，如脑挫裂伤、颅内血肿等]。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，肌酐（Cr）[具体数值]μmol/L，尿素氮（BUN）[具体数值]mmol/L，血糖[具体数值]mmol/L。

动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L。

（二）影像学检查

1.头颅CT：[详细描述头颅CT表现，如颅骨骨折部位、颅内血肿大小及位置、脑挫裂伤范围等]。

2.胸部CT：[描述胸部CT所见，如肋骨骨折数量及部位、肺挫伤程度及范围等]。

3.腹部超声：[说明腹部超声发现的异常情况，如肝脾损伤的表现等]。

4.骨盆及四肢X线：[记录骨盆及四肢有无骨折情况及骨折部位]。