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临床肺栓塞疾病要点

1、肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的重要临床表现形式，以血栓阻塞肺动脉或其分支导致血流动力学障碍和气体交换异常为主要病理特征，严重者可引发右心功能衰竭甚至猝死。

2、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征，肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）为PE的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（，DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE），两者具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的重要临床表现形式，以血栓阻塞肺动脉或其分支导致血流动力学障碍和气体交换异常为主要病理特征，严重者可引发右心功能衰竭甚至猝死。

3、流行病学：在全球范围内每年有近1000万人罹患VTE。我国流行病学调查结果显示，PTE患者发病率在2021年进一步上升至14.2/10万人，绝对患病人数超过20万。急性PTE住院患者RIETE研究的结果显示，血流动力学不稳定的患者30d住院病死率为14%，而稳定患者为5.4%。

4、风险因素：临床上任何导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE发病的风险因素，包括遗传性和获得性两类风险因素。中国人常见遗传性风险因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏或蛋白C抵抗、蛋白S缺乏等。而获得性风险因素众多，包括外科手术、创伤、骨折、因急性内科疾病住院治疗、恶性肿瘤、抗磷脂综合征等?，重症感染或脓毒症（包括COVID-19）、心力衰竭或呼吸衰竭住院卧床者发生VTE的风险显著增加?。此外，口服避孕药、雌激素类药物?、抗肿瘤药物、三环类抗抑郁药，以及高龄?、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症等因素同样增加VTE风险。遗传性因素与获得性因素叠加可进一步增加VTE发病风险。不同因素可以单独或协同致病，风险因素越多，越容易发生VTE。

5、发病机制和病理生理：PTE血栓大部分来源于下肢及腹盆腔深静脉，少部分来源于上腔静脉或右心腔。PTE血栓分布通常为双侧，且累及多部位，其中右肺和下肺叶更多见。

6、发病机理与病理生理：肺循环和血流动力学异常，气体交换障碍。

7、CTPA的征象：其直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损，间接征象包括紧邻胸膜的楔形阴影、马赛克征象、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少等。

8、MRPA：肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。

9、高危PTE：以血流动力学不稳定为主要表现，包括心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压状态，其中持续性低血压状态指体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或脓毒症所致的血压下降。

10、溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，改善右心室功能，降低严重PTE患者的病死率和复发率?。系统性溶栓治疗主要适用于高危急性PTE患者。目前研究显示，对于中高危急性PTE患者，与抗凝治疗比较，溶栓治疗虽可降低患者血流动力学恶化风险，但出血发生率增加，30d病死率未见显著下降。

11、溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，如符合溶栓指征，宜尽早溶栓治疗。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶、链激酶，相比于长时间（12~24h）静脉滴注方案，短时间（2h）方案出血风险较低。50mgrt-PA与100mg溶栓相比疗效相似，而安全性更好。

12、对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢近端的深静脉血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置可回收下腔静脉滤器。对于已接受有效抗凝治疗的患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器。

14、抗凝疗程：急性PTE抗凝治疗疗程至少3个月?。部分血栓危险因素持续存在的患者，为降低VTE的复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。延展期抗凝选择口服药物为主，与华法林相比，DOACs可降低VTE复发风险。如无禁忌症，首选DOACs，但对于抗磷脂综合征患者，建议选择华法林，且维持INR在2.0~3.0。考虑到血栓复发与出血风险的平衡，延展期抗凝强度可适当降低，如利伐沙班10mg1次/d，阿哌沙班2.5mg2次/d。但对于其他易栓症人群或应用抗凝药物基础上仍复发VTE的患者，不建议在延展期降低抗凝治疗强度。研究显示，延展期应用阿司匹林也可降低血栓复发