直肠癌手术并发症及处理.pptVIP

第1页，共25页，星期日，2025年，2月5日天津市人民医院肛肠外科张春泽第2页，共25页，星期日，2025年，2月5日常见并发症骶前出血吻合口出血吻合口瘘直肠阴道瘘排尿功能障碍肛门失禁吻合口狭窄性功能障碍第3页，共25页，星期日，2025年，2月5日骶前静脉出血发生率2.9%，死亡率13%，是临床医生常感难以处理的棘手问题，是术中死亡的主要原因第4页，共25页，星期日，2025年，2月5日出血原因对局部解剖不熟悉：骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。另外：正常下腔静脉压其值为8~12cmH2O，术时取双下肢举起的截石位时其值为17~23cmH2O，约为正常的2~3倍。一支口径仅2~4mm的静脉断裂，其两端的术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜，撕裂静脉丛，引起出血。第5页，共25页，星期日，2025年，2月5日癌肿较大，向后浸润并累及骶前筋膜，强行分离，损伤出血。患者肥胖盆腔窄，用力钝性分离，骶前筋膜撕裂出血。在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。手术过程，用纱布擦拭蘸血时过分粗暴。会阴部分离层面不当，撕裂骶前筋膜。第6页，共25页，星期日，2025年，2月5日骶前出血处理1、暂停操作，以纱布或手压迫止血。2、止血钉法，简单有效。3、医用胶，粘合时间6~14秒，5~7天后自行脱落。4、纱布填塞，2~3天后取出。第7页，共25页，星期日，2025年，2月5日吻合口出血第8页，共25页，星期日，2025年，2月5日原因1、吻合器应用不当2、近端结肠周围处理不当：主要是血管处理不当，未予结扎。3、吻合口附近浆膜下血肿形成4、迟发出血，常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激症状便频（10~20次），损伤粘膜。第9页，共25页，星期日，2025年，2月5日临床表现早期：（一周以内），从肛门口有鲜血流出，肛门刺激症状（下坠便频），指检：指套有血染。晚期：（两周至一个月后），直肠刺激症状，大便次数多达10~20次/日，大便带血或血便。直肠镜：吻合口炎症表现。第10页，共25页，星期日，2025年，2月5日吻合口出血的治疗明确诊断出血原因非手术治疗：①保证循环的稳定②应用止血药关腹前出血：①缝合止血②拆除重新吻合止血：手术止血第11页，共25页，星期日，2025年，2月5日吻合口瘘早期主要并发症之一。

国外报道发生率1%~39%；

国内报道发生率5%~14%

低位吻合后瘘的发生率明显高于高位吻合术

第12页，共25页，星期日，2025年，2月5日原因一、局部因素：（一周以内）二、全身情况：（10天左右）第13页，共25页，星期日，2025年，2月5日局部因素：（一周以内）1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘘的发生机会越高。距肛缘7cm以内者发生率7.7%，而7cm以上者仅1%。其原因：①低位操作困难②低位吻合血供差③吻合口张力大④盆腔污染机会多。2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，经侧韧带的直肠血供完全切断，残端直肠与盆腔其它脏器的交通支也已切断，故吻合口血供不良，吻合口瘘发生率升高。第14页，共25页，星期日，2025年，2月5日3、吻合口张力：腹膜反折平面以下无浆膜层的保护，因而对张力的耐受性差。勉强拉拢对合。积粪积气都对吻合口产生张力。4、吻合技术：Fielding等统计84位医生所做结直肠吻合手术，吻合口瘘从0.5%到30%不等。说明手术技巧也是影响瘘的关键因素。手法缝合与吻合器应用，都应掌握技巧。5、局部感染：术中污染，术后引流不畅，使盆腔积液和吻合口周围发生感染。第15页，共25页，星期日，2025年，2月5日全身情况：（10天左右）如低蛋白血症、贫血、营养不良、老龄、肥胖、长期应用激素、糖尿病、凝血机制障碍等。另外，男性高于女性。第16页，共25页，星期日，2025年，2月5日临床表现直肠吻合口瘘多发生于术后7天以内。表现：不明原因发热、心率加快、乏力等中毒症状，个别表现心肺功能异常，气短胸闷等。根据范围分为：局限性瘘和扩散性瘘。局限性瘘：无腹部体征;扩散性瘘：全腹腹膜炎体征。引流管情况：量增加，颜色由血性→浑浊→脓性→粪便或气体。第17页，共25页，星期日，2025年，2月5日吻合口瘘治疗手术治疗适应症：1、吻合口位于腹膜返折以上，形成弥漫性腹膜炎者，吻合口虽在返折以下，但引流不畅者。2、估计