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根本原因分析
—事件调查与问题确认
RCA事件调查的流程
发掘真相
分析
结论
60%的时间
花于收集资料
一旦所有有关
事件的资料
收集完成
依据结论
提出解决方案
或建议
进行RCA前的准备
关于事件之调查必须回溯多远?
必须找哪些部门或哪些人来协助?
需要收集哪些资料?
是否需要组成项目小组?
组织RCA小组
相关流程之一线工作人员
审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator:RCA运作的主要负责人
Teamleader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
对于严重之异常事件或警讯事件
组织RCA小组
可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长
该人员的特质－具独立调查能力、客观性
并有优秀的分析技巧
对于Nearmiss或轻微之异常事件
记录
异常事件报告
临床指引、临床路径、OP
病历
轮班表
训练课程记录
机器设备维护记录
品管记录
人员
实际操作人员
班组长或物料员
其他操作人员
与该事件有直接关系或现场目击者，如
设备
点滴帮浦
监视仪器
麻醉机
呼吸器
‥
任何与该事件相关之设备，如
地点
封闭现场
拍照存证
画出平面图
描述人员设备之相关位置
现场重现
考虑以下作法
如何让事实重现—RCA地图工具
事例
事例叙述
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺
移植是他唯一的希望
入境US,等候移植三年,动员多方爱心
2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型
2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型
2/22-二周后洁西卡病逝。
时间表
日期/时间
3/18
15：00
3/18
16：30
3/18
20：00
事件
A病人到医院报到
主刀医师巡房
住院医师作术前准备
补充资料
当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人
主刀医师依习惯探
视病房中术前一天
的病人，并为病人
划上手术标记。A
病人因当时未完成
入院手续，因此不
在病房中，错过医
师巡房时间
住院医师第一次輪值到骨科，之前没有给他任何的操作指引及训練，进病房检查有无同意书、记錄及X光片。
正确做法
失误问题
未按照既定程序办理入院
未进行术前手术部
位确认程序
未与病人进行手术部位标示
原因——效果图
根据发生时序，将事件发生过程、失误、与可能原因按照标准符号整合呈现。
时间——活动表格
以人员活动为轴线呈现事件经过
人员
10：50
10：15
10：25
护士A
探视病患A
探视病患B
回护理站
护士B
探视病患C
探视病患C
回护理站
护士C
?
?
探视病患B
以人员活动为轴线呈现事件经过
重新检视是否有不清楚的地方
对于并不十分肯定的信息再三确认
应避免再未完全呈现事实前妄加推论
定义问题
帮助小组在分析问题及制订改善措施时
能清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么
事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。
如何找到问题所在
RCA问题确认工具
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