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肺炎病历主任查房书写范文

患者姓名：[患者姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]，职业：[具体职业]，因“发热伴咳嗽咳痰[X]天”于[入院日期]收入我科。

一、入院时情况

患者于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴寒战，同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。在当地诊所就诊，给予“感冒药”（具体不详）治疗，症状无明显缓解。近[X]天来，患者自觉症状加重，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺炎”收入我科。

入院查体：T[具体体温]℃，P[具体心率]次/分，R[具体呼吸频率]次/分，BP[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性热病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。C反应蛋白[具体数值]mg/L，降钙素原[具体数值]ng/ml。胸部CT：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状模糊影，以双下肺为著。

二、入院诊断

社区获得性肺炎

三、诊疗经过

患者入院后，完善相关检查，给予吸氧、止咳化痰、退热等对症支持治疗，同时经验性给予头孢呋辛钠抗感染治疗。治疗[X]天后，患者仍有发热，体温波动在[具体体温范围]℃，咳嗽、咳痰症状无明显改善。复查血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，C反应蛋白[具体数值]mg/L，降钙素原[具体数值]ng/ml。考虑患者目前抗感染治疗效果不佳，可能存在耐药菌感染，遂调整抗生素为莫西沙星联合阿奇霉素抗感染治疗。

在调整抗生素治疗[X]天后，患者体温逐渐下降，最高体温降至[具体体温]℃，咳嗽、咳痰症状较前有所减轻。复查胸部CT：双肺斑片状模糊影较前有所吸收。继续目前治疗方案，同时加强营养支持，鼓励患者多饮水，促进痰液排出。

在治疗过程中，患者出现腹泻症状，每日[具体次数]次，为黄色稀便，无脓血及黏液。考虑可能与使用抗生素有关，给予双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群治疗，同时密切观察患者腹泻情况。经过治疗，患者腹泻症状逐渐缓解。

四、主任查房意见

今日主任查房，详细询问了患者的病史、症状及治疗经过，仔细查看了患者的各项检查结果及胸部CT片。主任指出，患者目前诊断社区获得性肺炎明确，经过前期的治疗，病情有了一定的改善，但仍未完全控制。目前需要进一步评估患者的病情，调整治疗方案。

1.病原学检查：目前患者使用两种抗生素联合治疗后病情有好转，但仍未达到理想的治疗效果，需要进一步明确病原菌。建议再次留取痰标本进行痰培养及药敏试验，同时完善血培养检查，以指导后续抗生素的调整。

2.抗生素调整：根据目前患者的病情及治疗反应，莫西沙星联合阿奇霉素的治疗方案有一定效果，但考虑到患者可能存在耐药菌感染，可在痰培养及药敏试验结果回报后，根据结果调整抗生素。如果培养结果提示有敏感抗生素，可选择单药治疗；如果仍未培养出病原菌，可继续目前联合治疗方案，但需要密切观察患者的病情变化。

3.支持治疗：患者在治疗过程中出现了腹泻症状，考虑与使用抗生素有关。目前给予双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群治疗后症状有所缓解，但仍需要继续加强支持治疗。鼓励患者进食清淡易消化的食物，保证充足的营养摄入。同时，注意补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。

4.并发症的观察：肺炎患者容易出现一些并发症，如呼吸衰竭、感染性休克等。需要密切观察患者的生命体征、呼吸情况及意识状态，定期复查血气分析、血常规等指标，及时发现并处理并发症。

5.康复指导：告知患者及家属肺炎的治疗是一个相对较长的过程，需要患者积极配合治疗。在病情允许的情况下，鼓励患者适当进行活动，以增强机体抵抗力。同时，注意保暖，避免再次受凉。

五、后续诊疗计划

1.立即留取痰标本及血标本进行培养及药敏试验，根据结果及时调整抗生素。

2.继续目前莫西沙星联合阿奇霉素抗感染治疗，密切观察患者的病情变化，包括体温、咳嗽、咳痰等症状的改善情况。

3.加强支持治疗，给予患者营养丰富、易消化的饮食，必要时可给予静脉