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肺痨病历模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

一、主诉

反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗[X]月。

二、现病史

患者于[具体时长]月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，不易咳出。同时伴有低热，体温波动于37.3-38.0℃之间，多于午后及夜间出现，自行服用退热药物后体温可暂时下降，但易反复。夜间睡眠时盗汗明显，常湿透睡衣及被褥。无寒战、咯血、胸痛、呼吸困难等不适，未予重视及诊治。

近[X]周来，上述症状逐渐加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，偶有痰中带血丝，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约[X]kg。遂来我院就诊，门诊行胸部X线检查提示双上肺斑片状阴影，考虑肺结核可能，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，大小便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

四、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。从事[具体职业]工作，工作环境一般，无粉尘、毒物接触史。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：37.8℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/70mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

-胸廓：双侧胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊双上肺呈浊音，听诊双上肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及器械检查

1.血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血沉：50mm/h。

3.结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，有水疱）。

4.痰涂片：抗酸杆菌阳性。

5.胸部CT：双上肺可见多发斑片状、结节状阴影，部分病灶内可见空洞形成，边缘模糊，考虑肺结核。

八、初步诊断

继发性肺结核（双上肺）

九、诊断依据

1.患者有反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降等症状，近期症状加重，偶有痰中带血丝。

2.胸部X线及CT检查提示双上肺斑片状阴影，部分病灶内有空洞形成。

3.痰涂片抗酸杆菌阳性，PPD试验强阳性，血沉增快。

十、鉴别诊断

1.肺炎

-肺炎患者也可出现咳嗽、咳痰、发热等症状，但起病较急，高热多见，咳嗽多为脓性痰，胸部影像学表现多为大片状实变影，一般无空洞形成。痰涂片及培养可发现相应的病原菌，经有效的抗感染治疗后症状及影像学改变恢复较快。而该患者起病相对隐匿，低热、盗汗等结核中毒症状明显，胸部CT以斑片状、结节状阴影及空洞为主，痰涂片抗酸杆菌阳性，故可与之鉴别。

2.肺癌

-肺癌患者多有长期吸烟史，可出现咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等症状。胸部影像学表现多为占位性病变，可伴有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查及肺穿刺活检等有助于明确诊断。该患者虽有咳嗽、痰中带血及体重下降等表现，但胸部CT未见明显占位性病变，且痰涂片抗酸杆菌阳性，故可暂不考虑肺癌，但仍需进一步观察病情变化。

3.肺脓肿

-肺脓肿起病急，高热、咳大量脓臭痰为其主要特点。胸部X线或CT表现为大片浓密炎症阴影，内有液平空