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第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日病历汇报—患者基本资料姓名：马金芝性别：女年龄：60岁入院日期：2016-11-2014:39转入ICU：2016-11-2210：20第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日病历汇报—主诉及现病史主诉：右下肢疼痛伴肿胀3天现病史：患者3天前开始出现右下肢疼痛伴发热，体温37.5℃左右，1天前开始右下肢肿胀伴疼痛加重，在国棉厂医院输液，效果不理想后在人民医院就诊，给予泼尼松30mg，效果不佳。后患者为求进一步治疗，来我院住院治疗，入院以来，患者精神及意识一般，饮食一般，大便未解，小便入院后100ml（12小时）既往史：糖尿病史7年、乙肝病史20年，肝硬化12年第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日病历汇报—病例特点1.老年女性,60岁2.主诉：右下肢疼痛伴肿胀3天3.体检：T36.3℃，P72次/分，R19次/分，Bp128/70mmHg。查体：右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感)，左下肢轻度水肿，触痛（+），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。4.辅助检查:2016-11-20右下肢X线片示皮下积气初步诊断:1.右下肢疼痛待查2.肝硬化3.糖尿病4.低蛋白血症第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日病历汇报—辅助检查2016-11-20CT：右下肢皮下气肿表现，气性坏疽？肝硬化、脾大、腹水、腹膜炎、皮下水肿表现乙肝表面抗原阳性，PT20.3S，PLT：13×109/L，HGB110g/L血气分析：pH7.418，pCO225.9mmHg，pO294.3mmHg，Lac5.4mmol/l，Glu14.5mmol/l，K,4.08mmol/L，Na132.2mmol/L2016-11-22穿刺液细菌培养加药敏：肺炎克雷伯菌肺炎亚种脓液细菌培养加药敏：肺炎克雷伯菌肺炎亚种对哌拉西林、美罗培南敏感2016-11-23危急值：PLT16×109/L，BUN,27.2mmol/l血气分析示：PH:7.38、PCO2:34mmHg、PO2:45mmHg、（静脉），Na+:133mmol/L、K+:3.48mmol/L、Lac:2.6mmol/L。第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日病例汇报—辅助检查肝肾功：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶18U/L，白蛋白28.4g/L,总胆红素:137umol/L,直接胆红素:65umol/L,间接胆红素:71umol/L。尿素氮:27.2mmol/L，肌酐92umol/L。凝血：PT:20.8s，APTT:54.7s，血常规：白细胞：11.77×109/L，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板16*109/L2016-11-24BUN21.5mmol/l，CREA85umol/l，危急值：血小板10*109/L2016-11-26血常规WBC12.87×109/L，RBC2.51×1012/L,PLT18×109/L，Hb78g/L。2016-11-27：血小板38*109/L，较前明显改善，D二聚体8.22ug/ml,考虑与患者右下肢感染坏死有关第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日病例汇报—转入情况2016-11-22,11:00转入ICU记录患者神志清，精神差，腹胀，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感)，左下肢轻度水肿，触痛（+），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。疼痛及肿胀渐进性加重，无减轻。目前诊断：1.右下肢感染,2.肝硬化,3.糖尿病,4.低蛋白血症5，血小板减少症，5，凝血功能障碍。转入诊疗计划：给予抗生素控制感染，补液，抗炎，纠正血小板减少，凝血功能异常，保护肝肾功能。第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日病例汇报-手术2016-11-26,15:10记录患者今日在全麻下行右下肢切开引流术，术后转入ICU病房，患者麻醉已醒，鼻导管吸氧，右下肢VSD持续负压吸引通畅，心电监护示心率80次/分，血压120/60mmHg,血氧饱和度100%,查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律不齐，腹部膨隆，右下肢弥漫性肿胀（重度）指压有凹陷（握雪感)，触痛（+），局部皮温高，皮肤无发暗，足背动脉搏动差。继续给予抗感染，抗全身炎症反应，保护肝肾功