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2025年内科主治医师临床实践题及答案(1)

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年持续3个月以上，冬季好发，未系统诊治。5天前受凉后咳嗽加重，痰量增多呈黄色脓性，活动后气促明显，爬2层楼即需休息，夜间可平卧，无发热、胸痛、咯血。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年。查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb150g/L，PLT280×10?/L。血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，膈肌低平。肺功能（稳定期）：FEV?/FVC60%，FEV?占预计值45%。

问题1：该患者的完整诊断及诊断依据是什么？

答案：完整诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级，极重度）、II型呼吸衰竭。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰15年，符合COPD高危因素及慢性咳嗽病史；②急性加重表现：近5天咳嗽、咳痰加重（黄脓痰提示细菌感染），活动后气促明显；③查体：桶状胸、过清音、双肺湿啰音及哮鸣音，符合COPD体征；④肺功能（稳定期）提示FEV?/FVC70%（60%），FEV?占预计值45%（50%），符合GOLD3级（极重度）标准；⑤血气分析示PaO?60mmHg且PaCO?50mmHg，符合II型呼吸衰竭诊断。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①社区获得性肺炎：多有高热、胸痛，肺部可闻及肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），胸片可见浸润影，而该患者无发热，胸片以肺气肿改变为主，可鉴别；②支气管哮喘：多有反复发作性喘息，夜间及凌晨加重，可逆性气流受限（FEV?改善率12%且绝对值增加200ml），该患者为老年人起病，病程呈进行性加重，肺功能不可逆，可鉴别；③左心衰竭：多有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音，心脏扩大或奔马律，BNP升高，该患者无上述表现，可排除；④支气管扩张：多有反复大量脓痰、咯血，胸片或CT可见支气管囊状或柱状扩张，该患者无咯血，影像学无此特征，可鉴别。

问题3：为明确急性加重诱因，需完善哪些检查？

答案：①痰病原学检查（痰培养+药敏、痰涂片革兰染色），明确是否存在细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等）或非典型病原体感染；②C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估感染严重程度；③心电图（排除急性心肌缺血）；④心脏超声（评估心功能，排除肺心病）；⑤血D-二聚体（排除肺栓塞，尤其若患者有突发气促加重需警惕）；⑥必要时行胸部CT（更清晰显示肺部结构，排除肺炎、肺大疱等）。

问题4：该患者的治疗原则是什么？

答案：①控制感染：根据当地细菌耐药情况经验性选择抗生素，该患者为COPD急性加重（AECOPD）高危（FEV?占预计值50%，有反复加重史），可能感染病原体包括肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）、呼吸喹诺酮（如莫西沙星）或三代头孢（如头孢他啶），待痰培养结果调整；②支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，缓解气道痉挛；③糖皮质激素：口服或静脉使用甲泼尼龙（40mg/d，疗程5-7天），减少炎症反应；④氧疗及呼吸支持：持续低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO?88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO?潴留）；若血气无改善或意识障碍，需尽早使用无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）10-20cmH?O，呼气压力（EPAP）4-8cmH?O，维持pH7.35；⑤祛痰治疗：氨溴索（30mgtid）或乙酰半胱氨酸（0.6gbid）促进排痰；⑥支持治疗：维持水电解质平衡，加强营养（高蛋白饮食）；⑦病情监测：动态复查血气、血常规、肝肾功能，观察意识状态及呼吸频率变化。

患者女性，58岁，因“持续性胸痛3小时”急诊入院。3小时前情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/85mmHg左右；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐