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去骨瓣减压术课件【推荐】

去骨瓣减压术概述

去骨瓣减压术是神经外科常用的一种手术方式，旨在通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，降低颅内压力，从而缓解因颅内高压引起的一系列症状，保护神经功能，减少脑疝等严重并发症的发生，提高患者的生存率和预后质量。它在颅脑创伤、脑出血、大面积脑梗死等多种导致颅内压急剧升高的疾病治疗中发挥着重要作用。

去骨瓣减压术的历史发展

去骨瓣减压术的历史可以追溯到19世纪。1893年，Cushing首次报道了该手术，当时主要用于治疗颅脑创伤导致的颅内高压。此后，随着医学技术的不断进步，手术技术和理念也在持续发展和完善。在20世纪，去骨瓣减压术逐渐被广泛应用于临床，但早期由于对手术适应证和时机的把握不够精准，手术效果参差不齐。近年来，随着神经影像学、神经电生理监测等技术的发展，以及对颅内高压病理生理机制的深入研究，去骨瓣减压术的应用更加科学合理，手术技巧也不断提高，其在挽救患者生命、改善预后方面的作用日益凸显。

手术适应证与禁忌证

适应证

1.颅脑创伤

对于严重的闭合性颅脑创伤患者，当出现广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，且经保守治疗后颅内压持续高于2025mmHg，同时伴有进行性意识障碍加重、瞳孔变化等脑疝前期表现时，应考虑行去骨瓣减压术。

急性硬膜下血肿患者，若血肿清除后脑组织肿胀明显，脑搏动消失，也需行去骨瓣减压。

2.脑出血

基底节区大量脑出血（出血量一般＞3050ml），导致中线结构明显移位，出现意识障碍进行性加重、脑疝形成迹象时，可在清除血肿的同时行去骨瓣减压术。

小脑出血量＞10ml，或血肿直径＞3cm，伴有第四脑室受压、梗阻性脑积水及脑干受压症状时，也可行去骨瓣减压。

3.大面积脑梗死

大脑中动脉供血区大面积脑梗死，发病后早期出现严重的脑水肿，导致颅内压升高，出现意识障碍、脑疝先兆时，去骨瓣减压术可作为一种挽救生命的治疗手段。

一般认为在发病后4872小时内进行手术效果较好。

禁忌证

1.患者全身状况极差

存在严重的心肺功能障碍、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等，无法耐受手术者。

例如，严重的冠心病患者，心功能ⅢⅣ级，手术过程中可能因心脏负担加重而出现心力衰竭等严重并发症。

2.脑损伤不可逆

患者已处于脑死亡状态，或经评估脑损伤过于严重，即使进行去骨瓣减压术也无法改善预后，且可能延长患者无意义的生命状态，增加家庭和社会负担。

3.颅内存在严重感染

如化脓性脑膜炎、脑脓肿等未得到有效控制时，手术可能导致感染扩散，加重病情。

术前评估与准备

术前评估

1.影像学评估

头颅CT扫描是术前必不可少的检查手段。通过CT可以清晰显示颅内病变的部位、大小、性质，如血肿的位置、范围，脑梗死的面积，以及中线结构的移位情况等。

例如，对于颅脑创伤患者，CT可以准确判断颅骨骨折的部位、颅内血肿的类型（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等），为手术方案的制定提供重要依据。

头颅MRI检查对于一些细微病变的显示更为敏感，如早期脑梗死的病灶、脑挫裂伤的程度等，可作为CT检查的补充。

2.神经功能评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态。GCS评分越低，提示患者病情越严重。一般来说，GCS评分≤8分的患者往往需要更积极的治疗。

详细检查患者的瞳孔变化、肢体运动功能、感觉功能等，判断有无脑疝形成及神经功能损伤的程度。

3.全身状况评估

进行全面的体格检查，评估患者的生命体征、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。

检查血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线等，了解患者的基本身体状况，排除手术禁忌证。

术前准备

1.患者准备

向患者及其家属详细解释手术的必要性、手术过程、可能出现的并发症等，取得他们的理解和同意，并签署手术知情同意书。

剃除手术区域的头发，清洁头皮，做好皮肤准备。

留置导尿管，以准确记录尿量，观察患者的肾功能和体液平衡情况。

2.手术团队准备

手术医生应详细讨论手术方案，包括骨瓣的大小、位置，是否需要同时清除颅内病变等。

准备好手术所需的器械、设备，如开颅钻、铣刀、吸引器、止血材料等，并确保其性能良好。

麻醉医生应评估患者的麻醉耐受性，制定合理的麻醉方案。

手术步骤

麻醉

根据患者的病情和全身状况，选择合适的麻醉方式，一般采用气管内插管全身麻醉。麻醉过程中应密切监测患者的生命体征，维持呼吸、循环稳定。

体位

根据病变部位选择合适的体位。对于额颞部手术，患者一般取仰卧位，头偏向对侧；对于枕部手术，可取俯卧位或侧卧位。头部应妥善固定，避免术中移动。

切口设计

1.标准大骨瓣减压切口

适用于广泛的额颞部病变。切口起自颧弓上耳屏前1cm，向上经颞部、顶部至中线旁，再沿中线旁向前至发际内。

该切口可以充分暴露额颞叶，便于清除颅内血肿和进行去骨瓣减压。

2.颞部骨瓣减压切口

对