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后外侧入路微创：距骨颈骨折治疗的骨形态学解析与临床实践

一、引言

1.1研究背景与意义

距骨颈骨折是一种较为罕见但后果严重的骨折类型，在所有骨折中占比＜1%。其常由高能量损伤导致，如高处坠落、交通事故等，约20%-38%为开放性损伤，且超过50%的患者伴有其他部位骨折。距骨独特的解剖结构和血供特点，使得距骨颈骨折后易引发诸多严重并发症，对患者的生活质量和肢体功能造成极大影响。

从解剖学角度来看，距骨被分为头、颈和体三部分，近一半的距骨被关节软骨覆盖，且无肌肉附着。距骨颈是头部和体部之间的连接结构，表面缺乏关节软骨，同时它还是距骨体逆行供血的通道。距骨颈相对于距骨体轴线呈10°-44°内倾和5°-50°前倾角，这种特殊的角度关系以及距骨颈骨小梁密度和排列方向与体部的差异，致使距骨颈在受到轴向暴力作用下，尤其是踝关节极度背伸（同时大多数伴有后足旋后）时，极易发生骨折。当距骨颈骨折发生时，骨折移位伴距下关节脱位或半脱位（HawkinsⅡ型）、伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位（HawkinsⅢ型）以及伴距舟关节脱位或半脱位（HawkinsⅣ型）的情况并不少见，这些复杂的损伤类型进一步增加了治疗的难度和并发症的发生风险。

距骨颈骨折的严重并发症主要包括骨坏死和创伤性骨关节炎等。其中，骨坏死的发生与距骨的血供破坏密切相关。距骨的血供主要依靠从距骨颈进入的血管，当距骨颈骨折时，这些供血血管极易受到损伤，导致距骨体的血液供应减少或中断，从而引发骨坏死。研究表明，HawkinsⅡ型骨折中，Ⅱb型骨折（提示距下关节完全脱位）有25%发生骨坏死并发症，而在HawkinsⅢ型和Ⅳ型骨折中，由于供应血管全部遭到严重破坏，骨坏死率极高，甚至可达100%。创伤性骨关节炎也是距骨颈骨折常见的远期并发症，这主要是因为骨折后关节面的不平整以及关节软骨的损伤，导致关节在活动过程中受力不均，长期磨损后引发关节软骨退变、骨质增生等病理改变，最终导致创伤性骨关节炎的发生。这些并发症不仅会给患者带来长期的疼痛和功能障碍，还可能导致患者残疾，严重影响患者的生活和工作能力，给患者及其家庭带来沉重的负担。

传统的治疗方法包括开放性手术和闭合性复位固定，但这些方法存在着诸多缺点。开放性手术虽然能够在直视下对骨折进行复位和固定，但手术创伤较大，需要广泛切开软组织，这不仅增加了术中出血的风险，还可能破坏周围的血管、神经等重要结构，进一步影响距骨的血供，增加骨坏死和感染等并发症的发生几率。同时，较大的手术切口也会导致术后疼痛明显，恢复周期长，患者需要长时间卧床休息，这又容易引发坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮等长期卧床相关的并发症。而闭合性复位固定虽然创伤相对较小，但固定效果往往不肯定，即使是无移位的Ⅰ型距骨颈骨折，采用保守治疗如小腿石膏固定等，骨坏死率仍然高达13%，这可能与固定不坚强，骨折端再移位造成对供养血管的进一步损害有关。此外，闭合性复位固定对于移位明显的骨折往往难以达到满意的复位效果，从而影响骨折的愈合和关节功能的恢复。

因此，探究一种微创治疗距骨颈骨折的方法具有重要的现实意义和社会价值。后外侧入路微创治疗作为一种新兴的治疗方式，逐渐受到临床关注。该方法通过对距骨后外侧独特的解剖结构进行研究，发现了一个近似梯形的骨窗，该骨窗没有关节软骨覆盖，可作为进钉点安全的骨窗。在此基础上，采用微创技术从后外侧入路进行螺钉内固定，具有手术创伤小、对周围组织和血供破坏少的优势，理论上可以降低术后并发症的发生率，促进患者的快速康复。通过对后外侧入路微创治疗距骨颈骨折的骨形态学研究，可以明确安全的进钉点和钉道范围，为临床手术操作提供精准的理论指导，提高手术的安全性和有效性。同时，临床应用研究可以进一步验证该方法在实际治疗中的效果，评估其对患者骨折愈合、关节功能恢复以及生活质量改善等方面的影响，为推广应用这一微创治疗方法提供有力的临床证据。这不仅有助于丰富距骨颈骨折的治疗手段和方法，为患者提供更优质、个性化的治疗方案，改善患者的预后和生活质量，还能推动骨科领域在微创治疗技术方面的发展和创新，提升骨科整体的治疗水平。

1.2国内外研究现状

距骨颈骨折由于其发病率相对较低，既往研究报道数量有限，针对该骨折的诊疗目前尚未达成统一的共识，尤其是在手术时间、手术入路和固定方式等关键问题上，一直存在较大争议。但近年来，随着医学技术的不断发展和对距骨颈骨折认识的逐渐深入，国内外在治疗方法的研究上取得了一定的进展。

在国外，学者们对距骨颈骨折的治疗研究起步较早。传统的治疗方式中，开放性手术是常用的手段之一。如前内侧（AM）和前外侧（AL）入路作为距骨颈骨折手术治疗的常用入路，并多与内踝和/或外踝截骨术相结合，以更好地显露距骨颈和体部