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肩周炎的完整病历模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右肩部疼痛伴活动受限[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右肩部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重。初始疼痛较轻，未予重视，未进行特殊处理。随着时间推移，疼痛逐渐加重，尤其在夜间睡眠时，疼痛更为明显，常因疼痛而影响睡眠质量，需频繁调整体位以缓解疼痛。

在活动方面，右肩部活动逐渐受限，上举、外展、后伸等动作均感困难。穿衣、梳头、系腰带等日常生活活动受到明显影响。曾自行外用止痛膏药（具体名称不详），疼痛稍有缓解，但效果不持久。近[X]周来，右肩部疼痛及活动受限情况无明显改善，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩周炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态一般，睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境较为固定，长期从事伏案工作，右上肢活动相对较多。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右肩部外观无明显肿胀，皮肤温度正常。肩关节周围广泛压痛，以肱二头肌长头腱沟、肩峰下、喙突及三角肌附着点处压痛明显。右肩关节活动度：前屈上举80°（健侧180°），外展60°（健侧180°），后伸10°（健侧45°），内旋20°（健侧70°），外旋15°（健侧45°）。右上肢肌力正常，肌张力适中，感觉无减退。肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。左上肢及双下肢活动自如，未见明显异常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

生化检查：肝肾功能、血糖、血脂等各项指标均正常。

风湿三项：抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白均在正常范围。

2.影像学检查

右肩关节正位及侧位X线片：右肩关节各骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏、增生等异常改变，关节间隙正常。

右肩关节磁共振成像（MRI）：右肩关节周围软组织内可见片状高信号影，提示有炎症渗出；肱二头肌长头腱周围积液，肩峰下-三角肌下滑囊少量积液。

十、初步诊断

右肩周炎

十一、诊断依据

1.症状：右肩部疼痛伴活动受限[X]个月，疼痛以酸痛为主，夜间加重，影响睡眠，日常生活活动如穿衣、梳头、系腰带等受到明显影响。

2.体征：右肩部外观无明显肿胀，肩关节周围广泛压痛，以肱二头肌长头腱沟、肩峰下、喙突及三角肌附着点处压痛明显。右肩关节各方向活动度均明显受限，前屈上举、外展、后伸、内旋、外旋等动作较健侧明显减小。

3.辅助检查：右肩关节X线片排除了骨质病变；MRI显示右肩关节周围软组织炎症渗出，肱二头肌长头腱周围积液及肩峰下-三角肌下滑囊少量积液，符合肩周炎的影像学表现。

十二、鉴别诊断

1.颈椎病：颈椎病可引起肩部疼痛及上肢麻木、无力等症状，但颈椎病患者常有颈部疼痛、僵硬