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婴儿湿疹门诊病历范文

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X个月/X岁]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

家长代诉患儿头面部、躯干及四肢反复皮疹伴瘙痒[X]月。

现病史

患儿于[具体时长]前无明显诱因头面部开始出现散在红色小丘疹，粟粒至绿豆大小，部分融合成片，伴有轻度瘙痒，搔抓后可见少量渗液。家长未予重视及特殊处理，之后皮疹逐渐蔓延至躯干及四肢伸侧。期间皮疹时轻时重，曾自行外用“芦荟胶”，症状稍有缓解，但仍有反复。近[X]周来，皮疹明显增多，瘙痒加剧，患儿睡眠不安，常因搔抓而哭闹，食欲较前稍有减退。无发热、咳嗽、腹泻等不适，大小便正常。

既往史

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物及食物过敏史，按计划预防接种。

个人史

患儿为[足月/早产]顺产儿，出生体重[X]kg，母乳喂养至[X]个月，现添加辅食[种类]，生长发育同同龄儿。

家族史

家族中无类似皮肤病史，无遗传性疾病史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：120次/分

呼吸：30次/分

体重：[X]kg

一般情况：神志清楚，精神稍欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头顶部可见散在红色丘疹及丘疱疹，部分融合成片状，有少量鳞屑。额部、双颊部皮肤潮红，可见密集红色丘疹，部分有渗出，形成黄色结痂。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢：四肢活动自如，无畸形，双下肢无水肿。四肢伸侧可见散在红色丘疹、斑丘疹，部分融合成片，边界不清，皮肤干燥，有少量脱屑。

外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，肛门无畸形，未见皮疹。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤科专科检查

头面部、躯干及四肢伸侧可见多形性皮疹，以红斑、丘疹、丘疱疹为主，部分融合成片，边界不清。部分皮疹有渗出，形成黄色结痂，部分皮疹干燥，有少量鳞屑。皮肤瘙痒明显，可见搔抓痕迹及血痂。

辅助检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比40%，淋巴细胞百分比50%，嗜酸性粒细胞百分比8%。

C反应蛋白：5mg/L。

过敏原检测：牛奶、鸡蛋轻度过敏。

初步诊断

婴儿湿疹（渗出型）

诊断依据

1.患儿为[具体年龄]婴儿，头面部、躯干及四肢反复皮疹伴瘙痒[具体时长]。

2.皮疹表现为多形性，以红斑、丘疹、丘疱疹为主，部分融合成片，有渗出、结痂及脱屑等表现。

3.皮肤瘙痒明显，影响患儿睡眠及生活质量。

4.血常规嗜酸性粒细胞百分比升高，过敏原检测提示牛奶、鸡蛋轻度过敏。

鉴别诊断

1.接触性皮炎：常有明确的接触史，皮疹局限于接触部位，形态单一，去除接触物后皮疹可迅速好转。该患儿无明确接触史，皮疹分布广泛，故可排除。

2.脂溢性皮炎：好发于头皮、眉间、鼻唇沟等皮脂腺丰富部位，皮疹为油腻性鳞屑性红斑，一般无明显瘙痒。该患儿皮疹以红斑、丘疹、丘疱疹为主，有渗出，瘙痒明显，故可排除。

3.脓疱疮：多见于夏秋季节，好发于暴露部位，皮疹初为红斑、水疱，迅速变为脓疱，周围有红晕，脓疱破溃后形成黄色脓痂。该患儿皮疹无脓疱表现，故可排除。

治疗方案

1.一般治疗

-指导家长加强患儿皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓及热水烫洗。

-调整饮食，避免食用牛奶、鸡蛋等可能引起过敏的食物，建议母乳喂养的母亲避免食用辛辣、海鲜等刺激性食物。

-穿着宽松、柔软、纯棉的衣物，避免摩擦皮肤。

2.局部治疗

-有渗出的部位：先用3%硼酸溶液湿敷，每次15-20分钟，每日3-4次，待渗出减少后，外用氧化锌油。

-无渗出的部位：外用糖皮质激素软膏，如地奈德乳膏，每日2次。

-皮肤干燥处：外用保湿霜，如凡士林软膏，每日多次。

3.系统治疗

-口服抗组胺药物，如氯雷他定糖浆，每次[具体剂量]，每日1次，以减轻瘙痒症状。

-补充维生素C及钙剂，以降低血管通透性，减轻炎症反应。

4.复诊计划

嘱家长1周后带患儿复诊，观察皮疹变化及治疗效果，根据病情调整治疗方案。

病情告知

向家长详细告知患儿病情，说明婴儿湿疹的病因、治疗方法及注意事项。告知家长婴儿湿疹是一种常见的皮肤病，病情容易反复，但