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病案实习个人总结

《病案实习个人总结》

在[实习单位名称]的病案实习经历是一段充实且富有意义的学习过程。通过这段实习，我在专业知识、实践技能以及职业素养等方面都取得了显著的进步。

一、实习目的

1.理论与实践结合

将在学校学到的病案管理相关理论知识，如病案书写规范、疾病分类编码、病案信息系统操作等，运用到实际工作场景中，加深对知识的理解和掌握。

2.熟悉工作流程

了解医院病案管理部门的日常工作流程，包括病案的收集、整理、归档、存储、检索和利用等各个环节，为今后从事病案管理工作奠定基础。

3.提升综合能力

提高自己的沟通能力、团队协作能力、问题解决能力以及对医疗信息的敏感度，以适应复杂多变的医疗环境。

二、实习内容

（一）病案收集与整理

1.每天协助病案室工作人员到各个临床科室收集出院患者的病案。在这个过程中，我学会了如何与医护人员进行有效的沟通，确保病案能够及时、完整地回收。

2.对回收的病案进行初步整理，检查病案的完整性，包括病历首页、病程记录、检查报告、医嘱单等是否齐全。对于缺失的部分，及时与相关科室联系并补全。

（二）疾病分类编码

1.在带教老师的指导下，学习国际疾病分类（ICD-10）编码规则。通过实际操作病案资料，对各种疾病进行编码。例如，对于呼吸系统疾病，能够准确判断疾病的类型、病因、临床表现等因素，从而选择正确的编码。

2.参与病案编码的审核工作，对已编码的病案进行检查，发现并纠正编码错误。这不仅提高了我的编码准确性，还让我学会了如何从整体上把握病案信息的准确性。

（三）病案归档与存储

1.按照病案号的顺序对整理好的病案进行归档。了解了不同类型病案的存放位置和归档方式，如纸质病案的库房管理，包括病案架的布局、防火、防潮、防虫等措施。

2.协助建立电子病案索引，以便于快速检索病案信息。学会使用病案管理信息系统进行病案的录入、查询和统计等操作。

（四）病案利用服务

1.接待前来查询病案的患者、家属、医护人员以及其他相关人员。根据他们的需求，准确快速地查找并提供相应的病案资料。

2.在提供病案利用服务的过程中，严格遵守病案管理的必威体育官网网址制度，确保患者信息不被泄露。

三、实习收获

（一）专业知识与技能

1.病案管理知识

深入了解了病案管理的全流程，从病案的产生到最终的利用，每个环节都有了更清晰的认识。掌握了病案书写的规范要求，如字迹清晰、内容完整、逻辑严谨等，以及如何对不符合规范的病案进行修正。

2.疾病分类编码能力

熟练掌握了ICD-10编码规则，能够对常见疾病进行准确编码。通过大量的实践操作，提高了编码的速度和准确性，并且能够根据编码对疾病进行分类统计和分析。

3.信息系统操作技能

熟练运用病案管理信息系统，包括病案的录入、检索、统计等功能。学会了如何利用信息系统提高病案管理的效率和质量，如通过设置检索条件快速查找所需病案，利用统计功能分析病案数据等。

（二）职业素养

1.责任心

病案管理工作关系到患者的医疗信息安全和医院的医疗质量管理，在实习过程中，我深刻体会到了责任心的重要性。每一个病案的处理都需要认真细致，确保信息的准确无误。

2.必威体育官网网址意识

由于病案涉及患者的隐私信息，在实习期间，我严格遵守必威体育官网网址制度，不随意泄露患者的任何信息。无论是在病案整理、编码还是提供利用服务的过程中，都时刻保持必威体育官网网址意识。

3.团队协作精神

病案管理部门与医院的各个科室都有着密切的联系，在实习过程中，我积极与医护人员、其他病案室工作人员沟通协作。例如，在病案收集过程中与临床科室的协作，在编码审核过程中与带教老师的交流等，都让我感受到了团队协作的重要性。

（三）沟通能力

1.与医护人员的沟通

在病案收集和整理过程中，需要与医护人员进行频繁的沟通。通过实习，我学会了如何以专业、礼貌的方式与医护人员交流，及时解决病案回收过程中出现的问题，如病案缺失、书写不规范等。

2.与患者及家属的沟通

在提供病案利用服务时，需要与患者及家属进行沟通。我学会了耐心倾听他们的需求，用通俗易懂的语言解释病案查询的流程和规定，提高患者及家属的满意度。

四、不足之处

（一）疾病编码的准确性

虽然在实习期间对疾病编码有了一定的掌握，但对于一些复杂罕见疾病的编码仍然存在困难。有时会因为对疾病的诊断依据理解不够深入，或者对编码规则的特殊情况掌握不全面，导致编码错误。

（二）应对突发情况的能力

在面对一些突发情况，如病案大量积压、信息系统故障等时，缺乏足够的应对经验和能力。不能够迅速地调整工作流程，采取有效的措施解决问题，从而可能影响病案管理工作的正常进行。

（三）对新政策法规的了解

随着医疗行业的不断发展，病案管理相关的政策法规也在不断更新。在实习期间，我发现自己对一些新出台的政策法规了解不够及时和深