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皮肤病门诊病历书写范文大全

初诊病历示例

患者信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

全身反复红斑、瘙痒[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现全身散在红斑，伴有瘙痒，红斑大小不一，形态各异，部分呈圆形，部分呈不规则形。当时未予以重视，未进行系统治疗，症状时轻时重。近[X]天来，因饮食不节（食用海鲜等发物），上述症状明显加重，红斑范围扩大，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活。患者自起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

家族史

家族中无类似皮肤病患者，无遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-皮肤科检查：全身皮肤可见散在分布的红斑，以躯干、四肢伸侧为著，红斑边界清楚，部分红斑上可见粟粒大小的丘疹，部分融合成片，表面有少量鳞屑，刮除鳞屑后可见点状出血。皮肤划痕试验阳性。

辅助检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比5%；C反应蛋白8mg/L；肝肾功能、血糖、血脂均正常。皮肤真菌镜检阴性。

初步诊断

银屑病（寻常型）

诊断依据

1.全身反复红斑、瘙痒[X]年，加重[X]天的病史。

2.典型的皮肤表现：红斑、丘疹、鳞屑，刮除鳞屑后可见点状出血。

3.皮肤真菌镜检阴性，可排除真菌感染性皮肤病。

鉴别诊断

1.脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出部位，红斑边界不清，鳞屑细小油腻，无点状出血现象，结合患者临床表现可与之鉴别。

2.玫瑰糠疹：好发于躯干及四肢近端，皮疹呈椭圆形，长轴与皮纹走向一致，一般在1-2个月可自行消退，与该患者病史及皮疹特点不符。

治疗方案

1.外用药物：

-卡泊三醇软膏，每日2次，涂抹于患处。

-卤米松乳膏，每日1次，涂抹于皮疹较厚处。

2.口服药物：

-复方甘草酸苷片，每次2片，每日3次。

-消银颗粒，每次1袋，每日3次。

3.注意事项：

-避免食用辛辣、海鲜等刺激性食物，戒烟戒酒。

-注意皮肤清洁，避免搔抓，防止皮肤破损继发感染。

-定期复诊，观察病情变化。

复诊病历示例

复诊日期

[具体年月日]

上次就诊情况回顾

上次就诊诊断为银屑病（寻常型），给予卡泊三醇软膏、卤米松乳膏外用，复方甘草酸苷片、消银颗粒口服治疗。

现病情

患者诉用药后瘙痒症状较前减轻，红斑颜色变浅，部分皮疹开始消退。睡眠及精神状态较前好转，食欲一般。

体格检查

-生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。

-皮肤科检查：全身红斑范围较前缩小，颜色变淡，部分丘疹变平，鳞屑减少。皮肤划痕试验仍阳性，但较前减弱。

辅助检查

暂未复查相关指标。

病情评估

患者病情较前好转，治疗方案有效，但仍需继续治疗。

调整治疗方案

1.外用药物：继续使用卡泊三醇软膏，每日2次；卤米松乳膏改为隔日1次。

2.口服药物：继续服用复方甘草酸苷片，每次2片，每日3次；消银颗粒剂量不变。

3.新增治疗建议：

-可进行窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗，每周2-3次。

-增加皮肤保湿护理，可使用凡士林等温和的护肤品。

随访计划

嘱患者2周后复诊，复查血常规、肝肾功能等指标，观察病情变化及药物不良反应。

特殊病例初诊病历示例

患者信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

面部红斑、水疱伴疼痛[X]天。

现病史

患者于[X]天前无明显诱因下出现面部红斑，随后红斑上迅速出现水疱，疱液清亮，伴有明显疼痛，呈针刺样或烧灼样疼痛。患者自起病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，无发热、头痛等不适。

既往史

既往体健，否认其他疾病史。

个人史

无特殊不良嗜好，生活规律。

家族史

家族中无类似疾病患者。

体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压118/78mmHg。

-皮肤科检查：左侧面部可见片状红斑，边界清楚，其上可见簇集状水疱，疱壁紧张，疱液清亮，部分水疱融合成大疱。皮疹沿三叉神经眼支分布，未超过面部中线。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比