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肝硬化肝性脑病的诊断与治疗进展与挑战

肝硬化肝性脑病的诊断进展

传统上，肝硬化肝性脑病（HE）的诊断主要基于患者的临床表现、神经精神症状及血氨水平等。然而，这些方法存在一定局限性。例如，血氨水平在部分HE患者中可能正常，且其波动受到多种因素影响，包括饮食、肠道细菌代谢等。

近年来，神经心理学测试取得了显著进展。数字连接试验（NCT）和数字符号试验（DST）等经典测试方法在临床中广泛应用。NCT通过让患者按照顺序连接随机分布在纸上的数字，测量其完成时间，反映患者的注意力、视觉空间能力和运动速度。DST则要求患者根据给定的数字-符号对应关系，在规定时间内尽可能多地填写符号，评估患者的认知功能和反应速度。这些测试简单易行，但主观性较强，受患者教育程度、年龄等因素影响较大。

为了克服传统神经心理学测试的局限性，计算机化神经心理测试应运而生。例如，临界闪烁频率（CFF）测定，通过让患者识别闪烁光转变为持续光的临界频率，反映大脑皮质神经传导功能，可早期发现轻微肝性脑病（MHE）。此外，基于计算机的认知功能评估系统可以精确记录患者的反应时间、正确率等指标，减少人为误差，提高诊断的准确性和可靠性。

影像学技术也为HE的诊断提供了新的手段。磁共振成像（MRI）在HE诊断中具有重要价值。T1加权像上双侧苍白球对称性高信号是HE的典型影像学表现，可能与锰离子在基底节区沉积有关。磁共振波谱（MRS）可以检测脑组织内代谢物的含量变化，如谷氨酰胺/肌酸比值升高、胆碱/肌酸比值降低等，反映脑内神经递质代谢紊乱和细胞能量代谢异常。正电子发射断层扫描（PET）结合不同的放射性示踪剂，可以观察大脑不同区域的葡萄糖代谢、神经递质合成与释放等功能变化，有助于深入了解HE的发病机制和早期诊断。

肝硬化肝性脑病的治疗进展

1.药物治疗

-传统药物

-乳果糖是治疗HE的一线药物。它在结肠内被细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，减少氨的吸收，同时促进肠道蠕动，减少肠道毒素的产生和吸收。临床研究表明，乳果糖能有效改善HE患者的症状，降低血氨水平，提高患者的生活质量。然而，部分患者可能出现腹胀、腹泻等不良反应，影响药物的依从性。

-抗生素在HE治疗中也有重要作用。利福昔明是一种非吸收性抗生素，它可以抑制肠道内产氨细菌的生长，减少氨的产生。多项随机对照试验证实，利福昔明联合乳果糖治疗HE的效果优于单用乳果糖，能更显著地改善患者的认知功能和降低HE的复发率。

-新型药物

-支链氨基酸（BCAA）可调节血浆氨基酸失衡，减少芳香族氨基酸进入大脑，从而改善HE患者的症状。近年来的研究发现，BCAA还具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生等作用。一些临床研究显示，长期补充BCAA可以降低肝硬化患者发生HE的风险，提高患者的生存率。

-新型促胃肠动力药物如莫沙必利等，可促进胃肠蠕动，减少肠道细菌过度生长和毒素吸收，对HE的治疗可能有一定辅助作用。此外，一些作用于神经递质系统的药物正在研究中，如GABA-B受体拮抗剂等，有望为HE的治疗提供新的靶点。

2.营养支持治疗

合理的营养支持对于HE患者至关重要。以往认为限制蛋白质摄入可以减少氨的产生，但长期严格限制蛋白质摄入会导致患者营养不良，影响肝脏功能和机体免疫力。目前主张根据患者的具体情况，给予适量的蛋白质饮食。植物蛋白含支链氨基酸较多，含硫氨基酸较少，且能增加粪便氮排泄，是HE患者的理想蛋白质来源。同时，应保证足够的热量供应，以碳水化合物为主，适当补充维生素和微量元素。

3.肝移植

对于终末期肝硬化并发HE的患者，肝移植是唯一有效的根治方法。随着肝移植技术的不断成熟和免疫抑制剂的合理应用，肝移植的成功率和患者的生存率不断提高。肝移植可以纠正肝脏的代谢和合成功能，消除HE的病因。然而，肝移植面临着供肝短缺、手术风险、术后免疫排斥等问题，限制了其广泛应用。

4.其他治疗方法

-人工肝支持系统：包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝。非生物型人工肝如血液透析滤过、血液灌流等，可以清除血液中的氨、内毒素等有害物质，改善患者的症状。生物型人工肝和混合型人工肝则在清除毒素的基础上，还能提供一定的肝脏代谢和合成功能，有望成为肝移植前的过渡治疗或辅助治疗手段。

-肠道微生态调节：补充益生菌、益生元等调节肠道微生态平衡，可减少肠道有害菌的生长，降低氨等毒素的产生。一些研究表明，益生菌联合乳果糖治疗HE的效果优于单用乳果糖，能更有效地改善患者的肠道功能和认知状态。

肝硬化肝性脑病的挑战

1.早期诊断困难

目前HE的早期诊断缺乏敏感、特异的指标。MHE患者往往没有明显的临床症状，容易被忽视。神经心理学测试受多种因素影响，影像学检查费用较高且普及程度有限。因此