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透析患者导管感染的护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁，因“慢性肾衰竭尿毒症期”规律血液透析治疗2年。本次因“右侧颈内静脉导管处红肿、疼痛伴发热3天”入院。患者2年前开始规律血液透析，采用右侧颈内静脉留置双腔导管作为血管通路。3天前无明显诱因出现导管处皮肤红肿、疼痛，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰等不适。

既往史：有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史10年，平时使用胰岛素控制血糖，血糖控制一般。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。右侧颈内静脉导管处皮肤红肿，范围约5cm×4cm，触痛明显，局部皮温升高，可见少量脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白80mg/L；降钙素原1.5ng/ml；血培养：待回报；导管尖端培养：待回报。

护理问题讨论

感染相关问题

护士A：患者目前存在明显的导管感染症状，从局部表现来看，导管处红肿、疼痛、有脓性分泌物，全身有发热症状，结合实验室检查白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，高度提示导管感染。我们需要明确感染的病原菌，以便选择更有效的抗生素治疗。目前血培养和导管尖端培养结果未回报，在等待结果的过程中，我们应该按照经验性用药原则，选择广谱抗生素进行治疗。

护士B：是的，在等待培养结果期间，经验性使用抗生素非常关键。一般对于透析导管相关感染，可选用万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。同时，要密切观察患者使用抗生素后的反应，包括体温变化、局部症状改善情况等。另外，我们要严格执行无菌操作，防止感染进一步扩散。在进行导管护理时，要戴无菌手套、口罩，消毒范围要足够大，更换敷料要及时、规范。

体温过高问题

护士C：患者目前体温38.5℃，体温过高会增加患者的代谢负担，影响患者的舒适度。我们应该采取有效的降温措施。首先可以采用物理降温的方法，如温水擦浴，用32-34℃的温水擦拭患者的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，通过水分蒸发带走热量。也可以使用冰袋降温，但要注意冰袋不能直接接触皮肤，要用毛巾包裹，防止冻伤。

护士D：除了物理降温，还可以根据医嘱使用药物降温。在使用药物降温时，要注意观察患者的出汗情况和血压变化，防止患者因大量出汗导致虚脱。同时，要鼓励患者多饮水，以补充因发热和出汗丢失的水分，维持水、电解质平衡。

营养支持问题

护士E：患者处于感染状态，机体代谢增加，对营养的需求也相应增加。而且患者本身有糖尿病和慢性肾衰竭，营养状况可能较差。我们应该为患者制定合理的营养支持方案。在饮食方面，要保证足够的热量摄入，以碳水化合物和脂肪为主，但要根据患者的血糖情况调整碳水化合物的摄入量。同时，要保证优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，但要注意控制蛋白质的总量，避免加重肾脏负担。

护士F：除了饮食调整，还可以根据患者的情况，考虑使用营养补充剂。如果患者不能经口进食或进食不足，可以通过鼻饲或静脉营养的方式补充营养。在补充营养的过程中，要密切监测患者的血糖、血脂、肾功能等指标，及时调整营养方案。

心理护理问题

护士G：患者长期透析，此次又出现导管感染，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。这些不良情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。我们应该加强与患者的沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释导管感染的原因、治疗方法和预后情况，让患者对疾病有正确的认识，增强战胜疾病的信心。

护士H：可以组织患者参加一些病友交流会，让患者与其他透析患者交流经验，分享感受，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。同时，鼓励患者家属给予患者更多的关心和陪伴，营造良好的家庭氛围，促进患者的心理康复。

护理措施实施

导管护理

1.局部消毒：严格按照无菌操作原则，用碘伏消毒导管周围皮肤，消毒范围直径应大于15cm。消毒后，用无菌纱布覆盖，并用胶布固定。每日更换敷料，如敷料有渗血、渗液或污染，应及时更换。

2.封管护理：透析结束后，用含有肝素盐水的封管液进行封管。封管液的浓度和剂量应根据患者的具体情况和导管类型进行调整。一般来说，肝素盐水的浓度为100-1000U/ml，每侧封管液量为1.5-2ml。封管时要注意动作轻柔，避免将空气注入导管内。

3.避免牵拉：告知患者在活动时要注意避免牵拉导管，防止导管移位或脱出。同时，要保持导管通畅，避免扭曲、受压。如果发现导管回血或堵塞，应及时处理。

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