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医保巡察整改问题整改措施

针对巡察反馈的医保基金使用不规范、审核监管机制不完善、政策执行存在偏差、服务效能有待提升等四大类12项具体问题，我局坚持问题导向、目标导向、结果导向，逐条制定整改措施，明确责任主体、整改时限和验收标准，确保整改工作落地见效。现具体整改措施如下：

一、关于“医保基金使用不规范”问题的整改措施

针对巡察指出的“部分医疗机构存在重复收费、超标准收费、串换项目收费”“个别参保人员虚假报销、冒名就医”“定点零售药店违规刷医保卡购买非药品”等问题，重点采取以下措施：

1.全面开展专项整治行动。由基金监管科牵头，联合医保中心、执法大队，自2023年10月起开展为期3个月的“医保基金使用突出问题专项整治”。制定《医疗机构收费行为自查清单》，明确18类常见违规收费情形（如将“静脉注射”分解为“静脉穿刺”+“静脉注射”重复收费、将“Ⅱ级护理”按“Ⅰ级护理”超标准收费、将“普通床位费”串换为“特需床位费”等），要求辖区内217家定点医疗机构（含12家二级以上医院、189家基层医疗机构、16家民营医院）于10月20日前完成自查，形成问题台账；10月21日-11月10日，由第三方审计机构抽取30%的医疗机构（重点为近3年未检查的民营医院、次均费用异常的基层机构）开展交叉检查，通过调取HIS系统数据、核对病历医嘱、抽查费用清单等方式，逐笔核查1-9月住院费用和门诊特殊病种费用；11月11日-11月30日，对查实的违规行为依法处理，违规金额全额追回，按协议约定处2-5倍违约金，涉及骗保的移送司法机关。截至10月15日，已完成217家机构自查动员，12家二级医院率先提交自查报告，发现疑似重复收费问题43例、超标准收费问题17例，涉及金额12.6万元，已启动内部追责程序。

2.建立基金使用动态监测机制。依托医保信息平台，升级智能监控模块，增设23项预警规则（如“同一患者30日内重复住院次数＞2次”“单张处方超15种药品”“中药饮片单次费用＞1000元”等），实现对医疗机构诊疗行为、费用结构的实时监测。2023年12月底前完成系统2.0版本升级，设置红（严重异常）、黄（一般异常）、绿（正常）三级预警，红色预警数据由执法大队24小时内介入核查，黄色预警数据由医保中心3个工作日内反馈医疗机构并要求书面说明。同时，建立参保人员异常行为数据库，对1年内发生3次以上异地就医、门诊特殊病种购药频次异常（如高血压患者每月购药＞3次）、医保卡跨区域高频刷卡（如1个月内在5个以上区县药店消费）的参保人，纳入重点关注名单，通过电话回访、上门核查等方式核实就医真实性。2023年11月起，每月生成《基金使用风险分析报告》，提交局党组会议研究，针对性调整监管策略。

3.强化定点医药机构协议管理。修订《定点医疗机构服务协议》《定点零售药店服务协议》，新增“负面行为清单”，明确32类禁止性行为（如诱导住院、虚构医疗服务、串换药品耗材、刷医保卡购买日用品等）及对应的处罚标准（首次违规暂停医保结算1个月，扣除当月质量保证金；二次违规暂停3个月，处违规金额3倍违约金；三次违规解除协议并纳入医保黑名单）。2023年11月10日前组织所有定点医药机构签订新版协议，同步开展“协议解读培训”，邀请法律顾问、医保专家逐条讲解条款内容，确保机构负责人、医保办主任、财务人员全覆盖。同时，建立“信用评价+分级管理”制度，每季度对定点机构进行信用评分（基础分100分，违规行为按项扣分），评分90分以上为A级，减少检查频次；70-89分为B级，正常检查；60-69分为C级，增加检查频次；低于60分为D级，列为重点监管对象并约谈负责人。2023年12月起试运行，2024年1月正式实施。

二、关于“审核监管机制不完善”问题的整改措施

针对巡察指出的“人工审核力量薄弱，智能审核覆盖率不足60%”“部门联动机制不健全，与卫健、市场监管、公安等部门信息共享不畅”“投诉举报渠道宣传不到位，群众参与度低”等问题，重点采取以下措施：

1.加强审核队伍能力建设。一是扩充审核人员编制，2023年12月底前通过公开招聘、内部调剂等方式，将医保中心审核科人员从现有8人增至15人（其中医学背景人员占比不低于60%），重点招聘临床医师、药剂师、医保管理专业人才。二是建立“老带新+专家授课+案例研讨”培训体系，每月开展1次业务培训（内容涵盖病历书写规范、医保目录编码、费用审核标准等），每季度组织1次典型案例分析会（选取近期查处的违规案例，分析违规点、审核要点和应对策略），2024年6月底前实现审核人员轮训全覆盖。三是引入第三方审核力量，与具备医保审核资质的会计师事务所、医疗质量评估机构签订合作协议，2024年起每年委托其抽查10%的住院病历（不少于5000份）和20%的门诊特殊病种