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胸腰椎骨折护理查房

病例介绍

患者男性，45岁，因从高处坠落致腰部疼痛、活动受限2小时入院。患者2小时前不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动明显受限，不能站立及行走，无下肢麻木、无力，无大小便失禁等症状。由急救车送至我院急诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，胸腰段脊柱棘突压痛、叩击痛明显，以胸12、腰1棘突为著，局部肿胀，腰部活动明显受限。双下肢感觉、运动及肌力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎正侧位X线片显示胸12、腰1椎体楔形变，椎体高度丢失约1/3；腰椎CT平扫及三维重建提示胸12、腰1椎体压缩性骨折，骨折块无明显移位，未累及椎管；腰椎MRI检查显示胸12、腰1椎体骨髓水肿，周围软组织肿胀。

诊断：胸12、腰1椎体压缩性骨折。

护理评估

1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，为中重度疼痛。疼痛主要集中在胸腰段，活动时疼痛加剧。

2.心理状况评估：患者因突然受伤，对疾病的预后及治疗过程存在担忧和恐惧心理，表现为焦虑、失眠等。

3.生活自理能力评估：患者腰部活动受限，日常生活如穿衣、洗漱、进食、如厕等均需他人协助，生活自理能力重度依赖。

4.皮肤状况评估：患者长期卧床，局部皮肤受压，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，存在发生压疮的风险。

5.肢体功能评估：双下肢感觉、运动及肌力正常，但因疼痛和长期卧床，可能会出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

6.排便功能评估：患者受伤后长期卧床，胃肠蠕动减慢，可能会出现便秘等排便问题。

护理诊断

1.急性疼痛：与胸腰椎骨折有关。

2.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

3.生活自理能力缺陷：与腰部活动受限有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

5.潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等。

护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者生活自理能力逐渐提高，能独立完成部分日常生活活动。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者未发生肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

护理措施

疼痛护理

1.体位护理：协助患者保持正确的体位，平卧硬板床，腰部可垫一薄枕，以维持脊柱的生理曲度，减轻疼痛。翻身时采用轴线翻身法，即保持头部、颈部、躯干在同一轴线上，避免脊柱扭曲。

2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等）、阿片类镇痛药（吗啡、哌替啶等），观察药物的疗效及不良反应。

3.物理止痛：可采用热敷、按摩、理疗等方法，促进局部血液循环，缓解疼痛。但在骨折早期（伤后1-2周）应避免按摩，以免加重局部损伤。

4.心理护理：向患者解释疼痛的原因和缓解方法，安慰患者，减轻其紧张和焦虑情绪。鼓励患者听音乐、看电影等，分散注意力，以减轻疼痛的感觉。

心理护理

1.沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。

2.健康教育：向患者及家属介绍胸腰椎骨折的治疗方法、预后情况及康复过程，使他们对疾病有正确的认识，增强战胜疾病的信心。

3.社会支持：鼓励患者家属、朋友多关心、陪伴患者，给予情感上的支持。同时，可组织病友之间进行交流，分享治疗和康复经验，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。

生活护理

1.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合，预防便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以预防泌尿系统感染。

2.协助日常生活活动：协助患者穿衣、洗漱、进食、如厕等，满足其生活需求。随着病情的好转，逐渐鼓励患者独立完成部分日常生活活动，如自行洗脸、刷牙等，以提高生活自理能力。

3.床上移动和翻身训练：指导患者进行床上移动和翻身训练，如利用床头拉手、健侧肢体的力量进行移动和翻身，以减少对腰部的损伤。训练时应注意动作缓慢、轻柔，避免过度用力。

皮肤护理

1.定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长时间受压。翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。

2.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位。及时更换被汗水、尿液浸湿的床单、衣物。

3.减压措施：使用气垫床、减压贴等减压设备，减轻骨隆突处的压力。在骶尾部、足跟等骨隆突处可放置软枕或海绵垫，以保护皮肤。

4.观察皮肤情况：密切观察患者皮肤情况，