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腰椎骨科护理查房腰椎间盘突出症模板

病情介绍

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]。因“反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天”入院。患者[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈酸痛，以腰骶部为主，伴有右下肢放射痛，疼痛沿右臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走及劳累后加重，休息后缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（具体治疗不详），症状有所缓解，但仍反复发作。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次加重，为求进一步治疗收入我科。

入院时患者神志清楚，精神可，痛苦面容，腰部活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均明显受限。右下肢直腿抬高试验阳性（[具体度数]），加强试验阳性，右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右拇背伸肌力减弱，双侧膝腱、跟腱反射正常引出。腰椎MRI提示：L4-5椎间盘突出（右侧旁中央型），硬膜囊及右侧神经根受压。

护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，生命体征平稳。

-疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者静息时疼痛评分为[X]分，活动时疼痛评分为[X]分。疼痛主要集中在腰部及右下肢，性质为刺痛、胀痛，夜间疼痛较明显，影响睡眠。

-皮肤状况：患者皮肤完整，无破损、压疮等情况，双下肢皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。

-日常生活活动能力评估：采用Barthel指数评定量表评估患者日常生活活动能力，患者穿衣、洗澡、进食、如厕等日常生活活动均需部分协助，Barthel指数为[具体数值]分。

2.心理-社会状况评估

-患者因疾病反复发作，疼痛难忍，且担心手术效果及预后，表现出焦虑、恐惧情绪。对疾病相关知识了解较少，缺乏正确的应对方式。

-患者家庭经济状况一般，家庭成员对患者关心支持较好，但对疾病的治疗费用存在一定担忧。

护理诊断

1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

依据：患者主诉腰痛伴右下肢放射痛，VAS评分较高，腰部活动受限。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限及肌肉力量减弱有关。

依据：患者腰部活动明显受限，右拇背伸肌力减弱，日常生活活动需部分协助。

3.焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关。

依据：患者表现出焦虑、恐惧情绪，对疾病相关知识了解较少。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

依据：患者腰部活动受限，需卧床休息，存在局部皮肤长期受压的风险。

5.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复相关知识。

依据：患者对疾病相关知识了解较少，缺乏正确的应对方式。

护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在[目标分数]分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，日常生活活动能力提高，Barthel指数达到[目标数值]分以上。

3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者能够掌握腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复相关知识，并能正确进行自我护理和康复锻炼。

护理措施

1.疼痛护理

-体位护理：协助患者采取舒适的体位，可卧硬板床，仰卧位时可在腰部及膝关节下方垫一薄枕，使腰部肌肉放松；侧卧位时应保持脊柱在一条直线上，可在两腿之间夹一软枕。指导患者避免长时间站立、久坐及弯腰等增加腰部负担的动作。

-物理治疗：遵医嘱给予患者腰部热敷、按摩、牵引等物理治疗，以缓解腰部肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷温度一般控制在50-60℃，每次20-30分钟，每天2-3次；按摩时应注意力度适中，避免损伤腰部肌肉；牵引重量应根据患者的体重及病情调整，一般为体重的1/7-1/10，每次牵引时间为20-30分钟，每天1-2次。

-药物治疗：遵医嘱给予患者止痛药物治疗，如非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等）、肌肉松弛剂（氯唑沙宗等）及神经营养药物（甲钴胺等）。观察药物的疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕、皮疹等。

-疼痛评估：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及变化，定时进行VAS评分，并做好记录。根据疼痛评估结果及时调整护理措施和治疗方案。

2.躯体活动障碍护理

-康复锻炼指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行康复锻炼，以增强腰部及下肢肌肉力量，改善腰椎稳定性。具体锻炼方法如下：

-五点支撑法：患者仰卧位，双下肢屈膝，双足、双肘及头部着床，将臀部抬起，使腹部与膝关节保持同一平面，坚持5-10秒后放下，重复进行，每次10-15组，每天3-4次。

-三点支撑法：在五点支撑法的基础上，患者双上肢放于胸前