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医保管理规章制度新版

为加强医保管理工作，确保医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医保制度的公平、公正与可持续发展，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保管理制度。

医保管理组织与职责

设立医保管理领导小组，由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、药房等相关部门负责人。领导小组负责全面统筹和指导医保管理工作，制定医保管理目标和计划，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理中的重大问题。

医保办作为医保管理的日常工作机构，负责医保政策的宣传与培训，对医保费用进行审核、结算和统计分析，与医保经办机构进行沟通协调等工作。医保办配备专业的医保管理人员，负责具体的医保业务操作，及时处理医保相关事务。

财务科负责医保费用的财务管理，确保医保资金的安全和合理使用。严格按照医保政策规定进行医保费用的收支核算，定期对医保资金进行审计和监督。

医务科负责医疗服务质量的管理，规范医疗行为，确保医疗服务符合医保政策要求。指导医生合理用药、合理检查，避免过度医疗。

护理部负责护理服务的管理，配合医生做好医保相关的护理工作，确保患者的治疗和康复过程符合医保规定。

药房负责药品的管理，严格执行医保药品目录，确保药品的质量和供应，避免医保药品的滥用和浪费。

医保政策宣传与培训

医保办定期组织全体员工进行医保政策培训，邀请医保经办机构的专家进行授课，确保员工了解必威体育精装版的医保政策和规定。培训内容包括医保报销范围、报销比例、就医流程、医保费用结算等方面的知识。

在医院显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报和就医指南，向参保人员宣传医保政策和就医流程。利用医院官方网站、微信公众号等平台，及时发布医保政策信息和医保服务动态。

医保办人员定期深入科室，为医护人员和患者进行医保政策解读和咨询服务，解答他们在医保使用过程中遇到的问题。

医保费用管理

严格执行医保费用结算制度，医保办负责对医保费用进行初审，审核内容包括医疗费用的合理性、合规性，是否符合医保报销范围等。对于不符合医保政策的费用，及时与医生沟通并进行调整。

财务科负责医保费用的收取和支付，确保医保费用的收支平衡。定期对医保费用进行统计分析，掌握医保费用的支出情况，为医保管理决策提供依据。

建立医保费用预警机制，当医保费用支出接近或超过预算时，及时采取措施进行控制。如加强对医保费用的审核力度，规范医疗行为，避免不必要的检查和治疗。

医保服务质量管理

加强对医疗服务行为的规范管理，要求医生严格按照医保政策和临床诊疗规范进行诊断和治疗。合理检查、合理用药，避免过度检查和滥用药物。

定期对医保服务质量进行评估，通过患者满意度调查、医疗质量考核等方式，了解医保服务中存在的问题，并及时进行整改。

与医保经办机构保持密切沟通，积极配合医保经办机构的监督检查，对发现的问题及时进行整改，确保医保服务质量符合要求。

医保信息系统管理

建立完善的医保信息系统，实现医保数据的实时传输和共享。医保信息系统应具备医保费用结算、医保政策查询、医保数据统计分析等功能，提高医保管理的效率和准确性。

加强医保信息系统的安全管理，设置不同的操作权限，确保医保信息的必威体育官网网址性和安全性。定期对医保信息系统进行维护和更新，及时处理系统故障和问题。

医保信息系统管理人员应定期对医保数据进行备份，防止数据丢失和损坏。同时，对医保信息系统中的数据进行定期清理和优化，保证系统的运行速度和稳定性。

医保档案管理

医保办负责医保档案的收集、整理和保管工作。医保档案包括医保政策文件、医保费用结算凭证、医保报销记录等。

医保档案应按照档案管理的相关规定进行分类、编号和装订，确保档案的完整性和规范性。建立医保档案查阅制度，严格控制档案的查阅范围和流程，确保医保档案的安全。

定期对医保档案进行清理和鉴定，对于过期或无保存价值的档案，按照规定进行销毁处理。

医保投诉处理

设立医保投诉受理渠道，公布投诉电话和邮箱，及时受理参保人员的医保投诉。医保办接到投诉后，应在规定时间内进行调查和处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。

对于投诉中反映的问题，要认真分析原因，采取有效的整改措施，避免类似问题的再次发生。同时，对投诉处理情况进行跟踪和回访，确保参保人员的满意度。

医保监督与考核

建立医保管理监督机制，定期对医保管理工作进行内部监督检查。检查内容包括医保政策执行情况、医保费用管理、医保服务质量等方面。

对医保管理工作进行考核，将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系。对于医保管理工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对于存在问题的科室和个人进行批评和处罚。

医保管理的具体流程

（一）参保登记与信息变更

1.单位医保专员负责收集本单位职工的参保信息，包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等，及时准确