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抑郁症护理查房模板

一、病例介绍

患者，[具体姓名]，[具体年龄]，[具体职业]。因“情绪低落、兴趣缺乏伴睡眠障碍[具体时长]”入院。患者于[具体时长]前无明显诱因下出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往喜爱的活动如[列举患者喜爱活动]均失去兴趣，整日唉声叹气，觉得生活没有意义。睡眠方面，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间不足[具体时长]小时。食欲明显减退，体重较前下降[具体数值]kg。近[具体时长]来，患者有消极观念，曾有过一次自伤行为，用刀片划伤自己的手腕，但伤口较浅，未造成严重后果。

既往史：否认重大躯体疾病史，无药物过敏史。家族史：家族中无精神疾病遗传史。个人史：性格内向，不善与人交流，工作压力较大。

入院时精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，语量少，语音低，语速慢，存在明显的自责自罪观念，认为自己拖累了家人，对未来感到绝望，有自杀观念但无明确自杀计划。情绪低落，表情愁苦，对周围事物反应迟钝。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg，基本在正常范围内。

-营养状况：体重[具体数值]kg，身高[具体数值]cm，计算体重指数（BMI）为[具体数值]，提示存在轻度营养不良。

-睡眠情况：入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差，通过睡眠日记记录显示，平均每晚睡眠时间约为[具体时长]小时。

-排泄情况：大便干结，每[具体间隔时长]天排便一次，小便正常。

2.心理评估

-情绪状态：持续情绪低落，有明显的焦虑、抑郁情绪，通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估，得分[具体数值]分，提示重度抑郁。

-认知功能：存在注意力不集中、记忆力减退的情况，简易精神状态检查表（MMSE）得分[具体数值]分，认知功能轻度受损。

-自杀风险评估：采用自杀风险评估量表评估，患者得分[具体数值]分，提示有较高的自杀风险。患者存在消极观念和自伤行为，且有自杀观念，对护理安全构成较大威胁。

3.社会评估

-家庭支持系统：患者与家人关系一般，家人对其病情缺乏足够的了解和重视，给予的情感支持较少。

-社会交往：患者性格内向，朋友较少，社交活动明显减少，几乎与外界隔绝。

-工作情况：因病情影响，患者已无法正常工作，请假在家休息，工作压力导致的负面情绪进一步加重了病情。

三、护理诊断

1.有自杀的危险：与抑郁情绪、自责自罪观念、自杀观念有关。

依据：患者有消极观念，曾有自伤行为，目前仍存在自杀观念，汉密尔顿抑郁量表评分较高，自杀风险评估提示有较高自杀风险。

2.睡眠型态紊乱：与抑郁情绪、焦虑、睡眠环境改变有关。

依据：患者入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间不足，通过睡眠日记记录可明确睡眠问题。

3.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、进食减少有关。

依据：患者食欲明显减退，体重较前下降，体重指数提示轻度营养不良。

4.社交孤立：与抑郁情绪、自卑、社交技能缺乏有关。

依据：患者性格内向，社交活动减少，几乎与外界隔绝，缺乏有效的社会支持。

5.知识缺乏：缺乏抑郁症相关知识及自我护理知识。

依据：患者及家属对抑郁症的病因、治疗、护理等方面知识了解不足。

四、护理目标

1.短期目标

-在住院期间，患者不发生自杀、自伤行为。

-患者睡眠状况得到改善，每晚睡眠时间逐渐增加至[具体时长]小时以上。

-患者食欲有所增加，每周体重下降不超过[具体数值]kg。

-患者能够主动与医护人员及家人进行简单的交流。

-患者及家属能够了解抑郁症的基本症状和治疗方法。

2.长期目标

-患者抑郁症状明显缓解，汉密尔顿抑郁量表评分降至[具体数值]分以下。

-患者恢复正常的睡眠和饮食，体重恢复至正常范围。

-患者能够重新建立良好的社交关系，恢复正常的社会功能。

-患者掌握有效的自我护理方法，能够预防抑郁症的复发。

五、护理措施

1.自杀预防护理

-环境管理：将患者安置在安全的病房，去除病房内可能导致自杀的危险物品，如刀具、绳索、玻璃制品等。定期检查患者的衣物、物品，防止其藏匿危险物品。

-严密观察：安排专人护理，密切观察患者的情绪变化、行为表现和言语表达。尤其是在凌晨、节假日、交接班等特殊时间段，要加强巡视，每[具体间隔时长]分钟巡视一次。观察患者有无自杀的先兆表现，如突然情绪好转、写遗书、收藏危险物品等。

-心理支持：主动与患者沟通，建立良好的护患关系。倾听患者的内心感受，给予理解和支持，让患者感受到被尊重和关爱。鼓励患者表达自己的自杀想法和感受，及时给予疏导和干预。