剖宫产后阴道分娩VBAC.pptxVIP

剖宫产术后阴道分娩

贵州省妇幼保健院产科曾瑾副主任医师第一页，共四十二页。

名词：剖宫产术后阴道试产(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)择期重复剖宫产(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩不成功的VBAC那么指在试产过程中急诊改行剖宫产。2第二页，共四十二页。

背景随着循证医学的开展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginalbirthaftercesareansection,VBAC)的观念不断变迁。80年代认为VBAC平安、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守，因而，美国的VBAC试产率有所下降，2022年的报道显示在10%左右。在我国以剖宫产史为指征的剖宫产已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成为迫切问题。第三页，共四十二页。

我国开展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中约40--50%为疤痕子宫对万余名符合生育二胎者调查，有意愿者中43%为疤痕子宫。4第四页，共四十二页。

我国开展VBAC的必要性2.降低剖宫产率的瓶颈VBAC的重要风险—子宫破裂子宫破裂发生率小于1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是灾难性的。5第五页，共四十二页。

我国开展VBAC的必要性我国现状：缺乏术前的详细告知，患者根本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息；手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要信息不健全的病案网络系统，医生无法查询其他医院的手术记录医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难6第六页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素1.既往剖宫产子宫切口的位置及类型、子宫破裂的发生率子宫下段横切口0.7%子宫下段纵切口2%古典式剖宫产/T形子宫切口4-9%未知0.5%ACOG：前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度疑心前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口7第七页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素2.既往剖宫产的次数既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似，可尝试TOLAC。既往剖宫产史大于2次的患者，不建议尝试TOLAC8第八页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素3.妊娠间隔时间再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的危险因素剖宫产术后6月-1年：切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度到达最佳答案状态此后，疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳答案时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。9第九页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素4.子宫切口缝合的方式—有争议分歧：单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异子宫破裂：单层〔3.1%〕VS双层〔0.5%〕单层：子宫破裂的风险增加4倍单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有疤痕裂开的风险增加10第十页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素5.诱导分娩TOLAC中，诱导分娩增加子宫破裂的风险诱导分娩〔1%〕VS自然临产〔0.5%〕诱导分娩发生子宫破裂的风险是自然临产的3倍11第十一页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素〔1〕缩宫素在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC发生子宫破裂的风险至少上升4倍12第十二页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素〔2〕前列腺素类-------AGOG不建议使用前列腺素E1—米索前列醇显著增加TOLAC子宫破裂的风险，孕晚期不建议使用前列腺素E2—地诺前列酮〔欣普贝生〕单独使用前列腺素E2并未增加子宫破裂的风险13第十三页，共四十二页。

VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素〔3〕机械性扩张宫口未增加子宫破裂风险子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的证据机械性引产〔宫颈球囊〕的VBAC成功率为54-69%14第十四页，共四十二页。

VBAC中子宫破裂的早期识别1.子宫破裂的典型病症和体征最常见的是胎心异常：70-80%剧烈腹痛50%伴随撕裂感，宫缩突然停止阴道出血或血尿肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛〔血液刺激膈肌〕胎先露退回〔腹腔〕或消失子宫张力基