药品报废销毁申请表(必威体育精装版).docxVIP

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2025-07-18 发布于四川
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药品报废销毁申请表(必威体育精装版).docx

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药品报废销毁申请表(必威体育精装版)

一、基本信息

（一）申请单位

单位名称：[具体单位全称]

单位地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

法定代表人：[姓名]

（二）申请部门

部门名称：[申请部门具体名称]

部门负责人：[负责人姓名]

联系电话：[负责人联系电话]

（三）申请日期

[具体年/月/日]

二、药品信息

（一）报废销毁药品清单

序号

药品名称

规格

剂型

生产厂家

批准文号

有效期至

数量

单位

购进日期

购进价格（元）

总价（元）

报废原因

[药品名称1]

[规格1]

[剂型1]

[生产厂家1]

[批准文号1]

[有效期1]

[数量1]

[单位1]

[购进日期1]

[购进价格1]

[总价1]

[具体报废原因1，如过期、破损、质量不合格等]

[药品名称2]

[规格2]

[剂型2]

[生产厂家2]

[批准文号2]

[有效期2]

[数量2]

[单位2]

[购进日期2]

[购进价格2]

[总价2]

[具体报废原因2]

...

[药品名称n]

[规格n]

[剂型n]

[生产厂家n]

[批准文号n]

[有效期n]

[数量n]

[单位n]

[购进日期n]

[购进价格n]

[总价n]

[具体报废原因n]

（二）药品存储情况

1.存储地点：详细说明药品存储的仓库地址、仓库分区等信息，例如：位于[仓库具体地址]的[仓库名称]仓库[X]区[X]货架。

2.存储条件：描述药品存储时的环境条件，如温度、湿度等是否符合要求。例如：该批药品存储期间仓库温度保持在[X]℃[X]℃，湿度保持在[X]%[X]%，但因[具体原因，如空调故障]导致部分时间段温度/湿度超出规定范围，可能影响药品质量。

3.存储时间：记录药品从购进到申请报废销毁的大致存储时长。

三、报废原因说明

（一）过期药品

对于过期药品，详细说明过期的具体情况。例如：经定期盘点清查发现，[药品名称1]的有效期至[具体日期1]，截至申请日期已过期[X]天。该药品在过期前曾进行市场推广，但因市场需求变化、销售渠道不畅等原因，导致部分药品未能在有效期内销售完毕。同时，检查发现库存管理系统在临近有效期预警方面存在一定缺陷，未能及时提醒工作人员进行促销或退货处理，从而造成药品过期积压。

（二）破损药品

针对破损药品，阐述破损的原因和经过。例如：[药品名称2]在搬运过程中，由于搬运人员操作不当，将药品包装箱从高处掉落，导致部分药品外包装及内包装受损。经开箱检查，发现部分药品瓶身破裂、胶囊变形等情况。此外，仓库地面不平整，搬运设备老化且缺乏必要的减震装置，在一定程度上也增加了药品破损的风险。

（三）质量不合格药品

对于质量不合格药品，说明质量检测的情况和判定依据。例如：在[具体时间]对[药品名称3]进行质量抽检时，按照[具体质量标准名称及编号]进行检验，发现[具体不合格项目，如含量测定不符合规定、微生物限度超标等]。检验报告编号为[报告编号]，检验机构为[具有资质的检验机构名称]。进一步调查发现，该批药品在生产过程中，生产厂家的[具体生产环节，如原料采购、生产工艺控制等]出现问题，导致药品质量不符合要求。

（四）其他原因

如果存在其他报废原因，如被污染、疗效不佳等，详细说明具体情况。例如：[药品名称4]在存储过程中，因仓库附近发生[具体事故，如化学品泄漏]，导致部分药品被污染。经专业检测机构检测，药品中含有[具体污染物名称]，已不符合药品使用安全标准。

四、处理措施及影响评估

（一）处理措施

1.初步处理：说明在发现药品需要报废销毁后采取的初步措施，如将问题药品进行隔离存放，避免与正常药品混淆。例如：发现药品存在问题后，立即安排工作人员将相关药品从原存储位置转移至仓库的专门隔离区，设置明显的标识牌，注明“待报废药品”，并安排专人负责看管，防止误发误用。

2.后续处理计划：阐述对报废药品的具体销毁方式和流程。例如：计划采用[具体销毁方式，如焚烧、深埋等，但需说明该方式符合环保要求及相关法规规定]进行销毁。对于采用焚烧方式销毁的药品，将委托具有危险废物经营许可证的专业销毁公司进行处理。在销毁前，将与销毁公司签订详细的委托销毁合同，明确双方的权利和义务。同时，安排专人对销毁过程进行全程监督，确保销毁工作按照规定流程进行。

（二）影响评估

1.对企业的影响

经济损失：计算因药品报废销毁造成的直接经济损失，包括药品的购进成本、存储成本等。例如：本次申请报废销毁的药品总价为[X]元，同时考虑到存储过程中产生的仓储费用、水电费等间接成本约[X]元，预计企业将遭受的经济损失共计约[X]元。

声誉影响：分析药品报废