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医院安全质量管理制度

一、医疗质量管理

（一）核心制度执行管理

严格落实首诊负责制度，第一位接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。接诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，及时做出初步诊断和治疗方案。对于急、危、重患者，应立即组织抢救，并及时报告上级医师。若因病情需要转科或转院，首诊医师应负责联系并做好转科、转院的交接工作。

三级查房制度要求住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时书写病程记录。主治医师每周至少查房2次，对新入院患者在48小时内进行查房，审查住院医师的诊疗计划，解决疑难问题，指导临床教学工作。主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次，对疑难、危重病例进行查房，确定诊断和治疗方案，指导临床教学和科研工作。查房过程中，各级医师应认真听取患者的陈述，仔细检查患者的体征，查阅相关检查报告，进行充分的讨论和分析。

会诊制度方面，科内会诊由经治医师提出，上级医师同意后，科主任或上级医师主持，召集本科室有关人员参加，对疑难病例进行讨论，提出会诊意见。科间会诊时，由经治医师填写会诊单，写明会诊目的和要求，经上级医师签字后送邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员前往会诊。急会诊时，会诊医师必须在10分钟内到达现场。院外会诊需由科主任提出，经医务科同意，并与有关医院联系，确定会诊时间。会诊时，主管医师应详细介绍患者的病情，会诊医师应认真检查患者，提出会诊意见。

病例讨论制度涵盖疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论等。疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员参加，对诊断不明确、治疗效果不佳的病例进行讨论，提出进一步的检查和治疗方案。术前病例讨论在手术前进行，由手术医师主持，麻醉医师、护士及有关人员参加，对手术指征、手术方案、可能出现的问题及对策进行讨论。死亡病例讨论在患者死亡1周内进行，由科主任主持，医护人员参加，对死亡原因、诊断、治疗过程进行分析总结，吸取经验教训。

（二）医疗技术管理

医院根据自身功能任务、技术能力等实际情况，严格按照相关规定开展医疗技术服务。建立医疗技术准入和管理制度，对开展的医疗技术进行分类管理。对新技术、新项目的开展，实行严格的审核和审批制度。申请开展新技术、新项目的科室，需提交详细的可行性研究报告，包括技术原理、适应证、禁忌证、疗效评估、风险预测及防范措施等。医院组织相关专家进行论证，经医院学术委员会审核、医务科批准后，方可开展。

在开展新技术、新项目过程中，应密切观察患者的反应，及时总结经验教训。若出现严重不良事件或技术问题，应立即停止该项技术的开展，并进行整改。同时，加强对医疗技术操作人员的培训和考核，确保其具备相应的技术水平和能力。定期对开展的医疗技术进行评估和总结，对已成熟的技术应规范操作流程，逐步推广应用；对存在问题或不适应临床需求的技术，应及时淘汰。

（三）医疗文书管理

医疗文书是医疗过程的真实记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、检验报告、检查报告、手术记录、护理记录等。医护人员应按照规定及时、准确、完整地书写医疗文书。门诊病历应在就诊时及时书写，内容包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见等。住院病历应在患者入院后24小时内完成，包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

严格执行病历管理制度，加强病历质量监控。科室应定期对病历进行自查，发现问题及时整改。医院成立病历质量控制小组，定期对全院病历进行检查和评价，对病历书写质量高的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育，并督促其整改。病历应妥善保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。

二、护理质量管理

（一）护理人员资质管理

医院严格审查护理人员的资质，从事护理工作的人员必须取得护士执业证书，并经注册后才能独立从事护理工作。新入职的护理人员需进行岗前培训，培训内容包括医院规章制度、护理职业道德、护理基础知识和技能等。培训结束后，经考核合格方可上岗。

定期组织护理人员参加继续医学教育，不断更新知识，提高业务水平。鼓励护理人员参加各种学术交流活动，了解国内外护理学科的发展动态。对护理