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休克的诊断及治疗

主要内容休克的概念休克的几种分类休克的诊断休克的治疗低血容量性休克、过敏性休克、感染性休克、心源性休克

休克的概念休克（Shock）：是机体由于各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效血量不足导致的以急性循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。

本质：真毛细血管网广泛而严重的灌注衰竭，氧和营养底物的供应降至细胞可以耐受的临界限水平以下，并发生代谢物积聚。有效循环血量依赖于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。休克的概念

休克的分类一、按病因分为：失血性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克心源性休克神经源性休克

低血容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。01心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。02按照休克的起始环节分类：休克的分类

休克的分类血管源性休克：见于感染性、过敏性和神经源性休克。机制：不同病因导致血管活性物质增加，致使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张，血管床容积扩大导致血液分布异常，大量血液淤滞在舒张的小血管内，使有效循环血量减少。

按血流动力学特点分类休克的分类8高排低阻型休克0102低排高阻型休克03低排低阻型休克

休克的发展过程和发病机制9休克晚期（休克难治期、不可逆期、微循环衰竭期）03休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期）02休克早期（缺血性缺氧期、代偿期）01

诊断标准：休克的诊断诊断标准：（1）有诱发休克的病因；（2）意识异常；（3）脉细速，＞100次／分或不能触知；（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间＞2秒），皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量＜30ml／h或无尿；（5）收缩压＜80mmHg；（6）脉压＜20mmHg；（7）原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。

休克的诊断凡符合上述第一项、以及第二、三、四项中的两项和第五、六、七项中的一项者，可诊断为休克。

休克的治疗12救治原则休克体位保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征123654血管活性药物的应用各种休克的个性化治疗补充血容量立即建立静脉通路

低血容量性休克一、概要低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

低血容量性休克二、诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(﹤90mmHg或较基础血压下降40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5mL／(kg·h)、心率100／min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。

低血容量性休克15低血容量性休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失(见表2)。成人平均估计血容量占体重的7％(或70mL／kg)，70kg体重的人约有5L的血液。可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。12

低血容量性休克16表2失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血压呼吸频率(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I75015≤100正常14-2030轻度焦虑Ⅱ750—150015—30100下降20—3020—30中度焦虑Ⅲ1500—200030—40120下降30-405-20萎靡Ⅳ2降40无尿昏睡

低血容量性休克17三、治疗1、病因治疗：推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。

低血容量性休克18液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平