【试题】2025年病历书写基本规范测试题题库含答案.docxVIP

【试题】2025年病历书写基本规范测试题题库含答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的核心原则不包括以下哪项？（）

A.客观B.简化C.准确D.规范

答案：B

解析：病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大原则，“简化”不符合规范要求。

2.门急诊病历记录应在患者就诊后多长时间内完成？（）

A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时

答案：B

解析：门急诊病历原则上应在接诊后30分钟内完成；抢救患者需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。

3.住院患者首次病程记录的完成时限是（）。

A.入院后2小时B.入院后6小时C.入院后8小时D.入院后12小时

答案：C

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记？（）

A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）和补记人签名。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（）

A.3天B.5天C.7天D.10天

答案：C

解析：死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成；特殊病例（如纠纷病例）应及时讨论。

6.打印病历的修改要求是（）。

A.直接删除错误内容B.电子标注修改痕迹C.手写划改并签名D.重新打印并覆盖原页

答案：C

解析：打印病历应当符合病历保存要求，已完成录入打印并签名的病历不得修改；确需修改的，应保持原记录清晰可辨，修改处由修改人手写签名并注明修改时间。

7.手术同意书属于以下哪类病历内容？（）

A.住院病历首页B.知情同意书C.病程记录D.辅助检查报告

答案：B

解析：知情同意书包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书等，是患者对医疗措施知悉并同意的法律文件。

8.上级医师首次查房记录的完成时限，主治医师应为（）。

A.入院后24小时B.入院后48小时C.入院后72小时D.入院后96小时

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；主任医师（或副主任医师）首次查房记录应于72小时内完成。

9.病历封存时，医患双方应当共同在场，封存的病历可以是（）。

A.仅原件B.仅复印件C.原件或复印件D.电子病历数据

答案：C

解析：发生医疗纠纷时，医患双方可共同封存病历原件或复印件；电子病历需封存时，应封存电子病历数据及元数据（如操作时间、操作人员等）。

10.病程记录中，“病危”患者的记录频率应为（）。

A.至少1次/天B.至少2次/天C.至少1次/2天D.根据病情随时记录

答案：A

解析：对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。

11.门急诊病历中，“主诉”的书写要求是（）。

A.症状+持续时间B.诊断名称+症状C.检查结果+处理意见D.既往病史+过敏史

答案：A

解析：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，避免使用诊断名称。

12.入院记录的书写主体是（）。

A.实习医师B.试用期医师C.经治医师D.值班护士

答案：C

解析：入院记录应由具有执业资格的经治医师书写，实习医师或试用期医师书写后需经上级医师审核、修改并签名。

13.有创诊疗操作记录应在操作完成后多长时间内书写？（）

A.即时B.30分钟C.1小时D.2小时

答案：A

解析：有创诊疗操作（如穿刺、活检、内镜等）记录应在操作完成后即时书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者反应等。

14.输血治疗同意书需明确的内容不包括（）。

A.输血指征B.输血风险C.替代治疗方案D.患者经济状况

答案：D

解析：输血治疗同意书应包含输血的必要性、可能风险（如感染、过敏）、替代方案（如自体输血）等，患者经济状况不属于必须内容。

15.电子病历系统应具备的功能不包括（）。

A.身份识别B.防篡改C.自动生成诊断D.数据存储

答案：C

解析：电子病历系统需具备用户身份识