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《病历书写规范》培训试卷（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，以下哪项不属于病历的法律属性？（）

A.医疗行为的客观记录

B.医疗纠纷的法律依据

C.患者隐私的载体

D.医疗机构内部考核文件

2.门（急）诊病历记录中，首次就诊记录需包含的核心内容不包括（）

A.主诉、现病史

B.过敏史

C.初步诊断

D.上级医师查房意见

3.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

4.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）

A.2小时

B.4小时

C.8小时

D.12小时

5.抢救记录需在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间。

A.1

B.2

C.4

D.6

6.关于病历修改，以下符合规范的是（）

A.用修正液覆盖错误内容

B.直接划去错误部分，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明时间

C.由实习医生单独修改上级医师记录的内容

D.电子病历修改后不保留修改痕迹

7.手术同意书中需明确告知患者的内容不包括（）

A.手术风险

B.替代医疗方案

C.主刀医生的学历背景

D.术后可能的并发症

8.电子病历的归档时间应为患者出院后（）

A.3个工作日内

B.7个工作日内

C.15个工作日内

D.30个工作日内

9.以下哪类人员不得单独书写入院记录？（）

A.执业医师

B.试用期医师

C.实习医务人员

D.进修医师（经医疗机构备案）

10.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

11.门诊病历中“诊断”部分的书写要求是（）

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序排列，多项诊断用分号分隔

C.可以使用“待查”“待诊”等模糊表述

D.无需标注诊断依据

12.病程记录中，日常病程记录的间隔时间应根据患者病情决定，一般患者至少（）记录一次。

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

13.关于输血治疗同意书，以下说法错误的是（）

A.需明确告知输血的必要性、风险及替代方案

B.无自主意识患者可由近亲属签署

C.紧急情况下无家属签字时，需医疗机构负责人批准

D.可由实习医生单独向患者解释并签署

14.病历中“主诉”的书写要求是（）

A.详细描述症状的演变过程

B.用患者原话，一般不超过20字

C.包含诊断名称（如“糖尿病5年”）

D.可省略时间要素（如“反复胸痛”）

15.电子病历系统需具备的功能不包括（）

A.身份认证

B.防篡改

C.自动生成所有诊断

D.数据备份

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2.门（急）诊病历首页需填写患者姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号（或其他有效证件号）等基本信息。

3.首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分内容。

4.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成；主任医师（或副主任医师）查房记录间隔时间视病情而定，一般每周2-3次。

5.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、抢救措施、参与人员及患者生命体征变化。

6.手术记录应由手术者在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，需手术者签名确认。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。

8.电子病历的存储介质应符合长期保存的要求，备份数据应定期测试以确保可恢复性。

9.病历中所有签名需为手写（电子病历需经实名认证的电子签名），实习医务人员书写的病历需经执业医师审核、修改并签名。

10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查），应签署知情同意书；因抢救生命垂危患者等紧急情况无法取得患者或近亲属意见时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医生可以独立完成门诊病历书写，但需带教医师审核签名。（）

2.住院患者的体温单、医嘱单属于病历的组成部分。（）

3.因病历书写错误需修改时，可直接删除错误内容并补写正确内容，无需保留原记录。（