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多器官功能障碍综合症

(MODS);概述;MODS的分类;;;发病机制;炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍;常见MODS;器官及系统功能障碍和衰竭;MODS的治疗;;急性肾功能衰竭(ARF);病因与分类;少尿及无尿期

肾缺血

肾小球滤过率降低〔收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反响性收缩〕

肾小管受损〔髓质层血液瘀滞〕

球管反响〔缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁近球细胞释放肾素→入球小动脉痉挛〕;缺血-再灌注损伤：氧自由基损伤细胞

小管上皮细胞变性坏死：缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丧失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀变性、基质蛋白积聚肾小管坏死

肾小管机械性梗阻

-粘膜、细胞

-滤过压力降低

-血红蛋白和肌红蛋白

;;;少尿期：7－14天，最长1月以上

尿〔比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管 型〕

水电解质和酸碱平衡失调

三高：血磷、血钾、血镁

三低：血钙、血钠、血氯

二中毒：代酸、水中毒;代谢产物积聚─尿毒症

〔氮质血症、酚、胍等毒性物质增加〕

恶心、呕吐

头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷

出血倾向：血小板质量、毛细血管脆性、肝 功损害、DIC

皮下出血

口腔粘膜、齿龈出血

胃肠道出血

外科创面大面积渗血;多尿期〔14天〕：400ml/24h

尿量增加的形式

突然增加：

多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h

逐步增加：

多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h

缓慢增加：

尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，预后不良;;

病史及体检

病因

有无肾前性因素

有无肾后性因素;尿液检查

留置导尿，记录每小时尿量

尿酸性、比重稳定于

尿镜检

大量红细胞及肾小管上皮〔肾皮质和髓质坏死〕

宽大棕色管型〔肾衰竭管型〕

嗜酸性细胞增加〔间质性肾炎〕

红细胞管型〔肾小球肾炎〕

无明显异常〔肾前性或肾后性肾衰早期〕;肾功能检查

尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h

尿钠升高〔大于175mmol/24h〕

滤过钠排泄分数大于１.5

FENa〔%〕=〔UNa/PNa〕×〔PCr/UCr〕×100

尿渗透压

ARF常小于350mOsm/L

肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L;血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L

血浆/尿肌酐比率大于20

肾衰指数〔renalfailureindex,RFI〕

RFI＝Una×〔PCr/UCr〕

RFI＞１.5为ARF、RFI＜１为肾前性因素;

与肾前性鉴别诊断

;与肾后性鉴别

Ｂ超〔肾增大、输尿管〕

腹部平片〔钙化、结石或梗阻病变〕;少尿或无尿期

控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg

量出为入、宁少勿多

每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水

营养

低蛋白、高热量、高维生素饮食

蛋白合成激素：生长激素、丙睾

纠正电解质失调

(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒〕;;多尿期

补充适量液体，防止细胞外液过度丧失

补液量相当于排出水分量的1/3－1/2

纠正电解质

每日测定电解质，决定钠和钾补充量

增加蛋白质量

积极治疗感染;;急性呼吸窘迫综合征

〔ARDS〕;;初期

肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿

红细胞漏出

白细胞浸润─加重组织细胞损害

肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流

肺泡

水肿

肺泡外表活性物质减少，被透明膜和血性液充满

细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张;进展期

肺间质炎症加重，可合并感染

末期

肺实质纤维化

微血管闭塞

心肌负荷增加、缺氧;初期

呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解

肺部听诊无罗音

胸片无异常

进展期

明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气

呼吸道分泌物增加，有罗音

胸片─广泛点片状影

意识障碍

体温、白细胞增高

末期

深昏迷

心律失常→心跳变慢→心跳停止;诊断;诊断标准;迅速纠正低氧血症

尽早应用机械辅助呼吸

加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量

维护循环和防治肺间质水肿

适当胶晶比

适当利尿剂

适当负水平衡

〔根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断〕;治疗感染：痰液引流、抗生素

阻断过度炎症反响

初期糖皮质激素治疗

介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等

肝素

血液滤过;;应激性溃疡;;;临床表现与诊断;治疗;;急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure,AHF;意识障碍

肝性脑病〔肝衰引起的代谢紊乱所致〕

缺氧

DIC

黄疸

肝臭〔烂苹果气味〕;出血:肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗 性凝血病

皮肤出血斑点

注射部位出血

胃肠出血

并发