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肝病患者围术期凝血

异常的监测和治疗

PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinhepaticdiseasedpatients首都医科大学北京友谊医院田鸣2005-6-8

前言肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍术中有大出血等多种影响血凝的可能因素治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害围术期需要对凝血功能进行监测和治疗

提纲一、肝病患者围术期凝血异常的原因二、围术期凝血功能的监测常规监测,TEG,Sonoclot凝血监测仪三、凝血障碍的治疗肝移植的特点四、治疗效果的评价五、病例分析

一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：0102030405肝脏合成凝血因子障碍纤溶亢进血小板减少凝血物质的丢失和稀释医源性的凝血障碍

凝血因子II、VII、IX、X等合成减少。01致PT和APTT延长02仅当凝血因子降至正常水平的30％以下时才能引起明显地出血03而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的041、脏合成凝血因子障碍

01t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降03纤维蛋白溶解的抑制物减少02（tissueplasminogenactivator组织纤溶酶原激活物）04如?2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）D－二聚体（D-Dimer）和FDP升高052、纤溶亢进病的血液稀释，脾功能亢进此外血小板功能也受抑制在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合术前血小板计数?50?109/L是增加围术期出血的一个预兆3、小板减少

术前门脉高压患者反复上消化道大出血肝脏手术本身易失血导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍4、血物质的丢失和稀释

010203040506除扩容导致的血浆稀释外：术前未停用抗凝药新近的血液透析或术中使用了肝素大量快速输入红细胞或血浆肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT）无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰5、源性的凝血障碍

02常规凝血功能监测凝血时间（ACT,PT,aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen）细胞计数器（血小板计数）凝血功能监测Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot分析仪-(SCA)01二、围术期凝血功能的监测

CoagulationPathways

andClottingFactorsIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayCommonpathwayReviewofHemostasisFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIIPlateletPhospholipidsCa2+ThrombinFactor(thromboplastin)FactorVIICa2+FactorX PlateletFactorV PhospholipidsProthrombin ThrombinFibrinogen Fibrin血项目：PT，APTT，Fib纤溶项目：D-Dimer及FDP。床边项目：激活凝血时间ACT。常用的凝血检测包括：05血常规：血球压积和血小板计数。1、规凝血功能监测

PT是反映凝血因子的最重要指标以国际标准化比值（internationalnormalisedratioINR）表示INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏时增高多数肝移植的INR在1.5～3，严重可达3～5INR?2.0及格Fib正常值在2.0～4.0g/L，1.0g/L及格①凝血项目：

01重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进02肝移植分离肝脏时也可产生大量的t-PA03及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗04正常值0.5mg/L②纤溶项目：

010203激活凝血时间ACT是对普通肝素效应的经典检测方法可以指导鱼精蛋白的使用③床边项目：

血球压积血小板计数对指导成分输血有明确的意义。④血常规：

2、栓弹力图仪（ThromboelastographyTEG）TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息已经被广泛用于肝移植的血凝监测有图形显示和数据指标检测血块形成全过程的血块强度变化CBAD

TEG参数图解R时间,K时间,?角度,MA,TMA,CL30

3、onoclotAnalyzer（SCA）

So