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常见心血管急症的护理

;一、急性冠脉综合征〔ACS〕;1、ACS的急救处理

突出一个字——快！一边观察、一边询问、一边治疗。

1〕观察：

a、首要是生命体征，心律、心率、血压、神志；

b、其次是与胸痛相关的呼吸困难、面色苍白、出冷汗等。;2〕询问：

a、胸痛发作的部位、性质、时间、规律、缓解方式、诱因等；

b、既往发作史，有否伴发黑蒙、晕厥，有否伴发呕吐；

c、有否冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等等；

d、用药史。;3〕?治疗：

a、立即阿司匹林300mg嚼服，如果没有禁忌症。救命药！有条件也可服用氯吡格雷300mg.吸氧；

b、开放静脉通路；

c、心电监护；

d、翻开除颤器。;4〕做ECG：5min内完成。

5〕抽血化验〔心肌标志物、电介质、肾功能、血糖〕。

！在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。;6〕硝酸酯类应用：

a、胸痛发作时应立刻舌下含化0.5mg的硝酸甘油或使用其气雾喷剂；

b、无效者可静脉使用硝酸甘油，起始剂量为10μg/min，然后以10μg/min的速度递加剂量，直至病症控制或副作用出现〔如出现血压的反响〕；

c、应注意静滴过程中收缩压不应低于90mmHg或在高血压的根底上平均压下降不超过25％。;进一步的治疗;d、禁忌征：

显著的一度房室传导阻滞〔PR间期＞0.24S〕；

任何形式的二度或三度房室传导阻滞且无阻滞点以下的功能性起搏；

哮喘史；

严重的左室功能障碍；

严重的窦性心动过缓〔50次／分〕；

低血压〔收缩压90mmHg〕。;8〕钙通道阻断剂

并不是ACS治疗中的一线药物；

普遍认同的是，短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平单独用于急性心肌缺血反而会增加死亡率；

维拉帕米多用于合并支气管哮喘不能使用β受体阻滞剂的患者。;9〕肝素

静脉肝素治疗一般用于中危和高危的患者；

国人常先静注5000U，然后以1000/U维持静脉滴注，调整肝素剂量使aPTT延长至对照的1.5-2倍；

静脉肝素治疗2－5天为宜，后可改为皮下低分子肝素7500U12h一次，再治疗1-2天；

或低分子肝素7500U/d，连续皮下注射一周；

由于低分子肝素不需血凝检测，停药无反??，使用方便，可在临床上替代普通肝素使用。;10〕溶栓治疗

a、总体上说，对ACS中的不稳定心绞痛〔UA〕和非ST抬高心梗〔NSTEMI〕进行溶栓治疗非但无效而且有害；

b、UA、NSTEMI时血栓为“白血栓〞，含大量血小板，故应强调使用阿司匹林、肝素或低分子肝素等药物，防止溶栓治疗；

c、对ST抬高心梗〔STEMI〕者，应尽早评价溶栓适应证和禁忌症。;d、溶栓治疗的适应证：

2个或2个以上相邻导联ST段抬高〔胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV〕，或提示急性心肌梗死〔AMI〕病史伴左束支传导阻滞〔影响ST段分析〕；

起病时间12小时；

年龄75岁。;对前壁心肌梗死、低血压〔收缩压100mmHg〕或心率增快〔100次／分钟〕患者治疗意义更大；

ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。〔ACC／AHA指南列为Ⅱa类适应证〕。

;;溶栓治疗的禁忌证及本卷须知：?

既往任何时间发生过出血性脑卒中；

1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

颅内肿瘤；

近期〔2-4周〕活动性内脏出血〔月经除外〕；

可疑主动脉夹层；

入院时严重且未控制的高血压〔180／110mmHg〕或慢性严重高血压病史；;;曾使用链激酶〔尤其5天～2年内使用者〕或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；

妊娠；

活动性消化性溃疡;溶栓剂的使用方法：

尿激酶：目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

重组组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕：应用50mgrt-PA〔8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注〕，配合肝素静脉应用，取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。;2、介入治疗：???

直接PCI的适应证：在ST段抬高和新出现或疑心新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PCI可作为溶栓治疗的替代治疗急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁；;适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段。AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢〔TIMI血流≤2级〕，如可在发病12小时内完成，可考虑进行PCI。;3、院前急救：??????

流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常