神经内科病例讨论修改.pptVIP

第1页，共29页，星期日，2025年，2月5日病情介绍：主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左侧肢体偏瘫加重，二便失禁。第2页，共29页，星期日，2025年，2月5日既往史：高血压病史30年：自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史10余年：长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病阵发性房颤病史多年：自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝药物应用史2010年1月、5月脑梗死病史：遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁第3页，共29页，星期日，2025年，2月5日体格检查：T36.3℃P80次/分R22次/分BP148/87mmHg皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻及明显血管杂音；第4页，共29页，星期日，2025年，2月5日体格检查：胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；语颤传导对称，无增强或减弱；双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未触及震颤心界叩诊略大心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；第5页，共29页，星期日，2025年，2月5日体格检查：腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分；脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；第6页，共29页，星期日，2025年，2月5日神经系统查体谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinskisign(+)，颈软，keringsign(-)，共济试验及深浅感觉检查不能配合；第7页，共29页，星期日，2025年，2月5日入院诊断：中医诊断：中风中经络风痰入络证西医诊断：1.脑梗死2.冠心病心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组4.2型糖尿病5.脑梗死恢复期第8页，共29页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：血常规：WBC8.59×10^9/LN%91.41%L%6.22%RBC4.64×10^12/LHGB137g/LHCT39.7%PLT183×10^9/L尿常规：尿蛋白+/-葡萄糖+2肾功能：尿素氮8.29mmol/L肌酐132.5umol/L尿酸411umol/L电解质：钾：3.62mmol/L钠：140mmol/L氯：104mmol/L血气分析：PH7.40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3-20.4mmol/LBE(B)-3.6mmol/L凝血象常规：国际标准化比值1.1纤维蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L胆固醇4.67mmol/LLDL3.33mmol/L第9页，共29页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变头颅CT：（2010-11-30发病2小时大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓鞘改变（2010-12-01本院）脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底