病历管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强病历管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有医务人员、护士、医技人员及病历管理人员。

第三条病历是医疗机构对病人在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、声音、电子数据等各种形式的记录，是诊断、治疗、预防、康复的重要依据。

第四条病历管理应遵循以下原则：

（一）依法管理原则；

（二）科学管理原则；

（三）规范管理原则；

（四）必威体育官网网址管理原则；

（五）持续改进原则。

第二章病历的采集与书写

第五条医务人员应按照诊疗规范和操作规程，认真采集病史，详细询问病情，准确记录患者的症状、体征、检查结果等。

第六条医务人员在病历书写过程中，应遵循以下要求：

（一）真实、准确、完整地记录患者病情；

（二）病历内容应与患者的实际病情相符；

（三）病历书写应规范、简洁、清晰；

（四）病历内容不得涂改、伪造、篡改或销毁；

（五）病历书写应使用规范的医学术语。

第七条病历书写应当包括以下内容：

（一）患者基本信息；

（二）主诉；

（三）现病史；

（四）既往史；

（五）个人史；

（六）家族史；

（七）体格检查；

（八）辅助检查；

（九）诊断；

（十）治疗计划；

（十一）医嘱；

（十二）病情变化及处理；

（十三）出院或转诊记录；

（十四）其他需要记录的内容。

第八条医务人员在病历书写过程中，如遇到特殊情况，应及时报告上级医师，并在病历中予以说明。

第三章病历的审核与归档

第九条病历书写完成后，由主治医师或上级医师进行审核，确保病历内容的真实性和准确性。

第十条病历审核内容包括：

（一）病历内容是否符合诊疗规范；

（二）病历书写是否规范、完整；

（三）病历内容是否真实、准确；

（四）病历记录是否及时、完整。

第十一条病历审核合格后，由病历管理人员进行归档。

第十二条病历归档应当遵循以下要求：

（一）按照病历分类、分卷、分页，整齐、有序地存放；

（二）病历存放应防潮、防尘、防火、防盗；

（三）病历存放应便于查阅；

（四）病历存放应保证患者隐私。

第四章病历的查阅与复印

第十三条患者或其代理人有权查阅、复印病历。

第十四条查阅、复印病历应当遵守以下规定：

（一）患者或其代理人提出查阅、复印病历的，医疗机构应当提供；

（二）查阅、复印病历应当遵守法律法规和医疗机构的有关规定；

（三）查阅、复印病历不得泄露患者隐私；

（四）查阅、复印病历不得用于非法目的。

第五章病历的电子化与信息化

第十五条医疗机构应当积极推进病历电子化、信息化建设。

第十六条病历电子化应当遵循以下原则：

（一）确保病历电子数据的真实性、完整性和安全性；

（二）病历电子化应与纸质病历同步更新；

（三）病历电子化应便于查阅、管理和使用。

第十七条病历信息化应当包括以下内容：

（一）建立病历信息化管理系统；

（二）实现病历的电子化存储、传输、查询、统计等功能；

（三）提高病历管理效率，降低医疗风险。

第六章病历的保管与销毁

第十八条病历的保管应当遵循以下规定：

（一）病历存放应安全、可靠；

（二）病历保管人员应当负责病历的保管、维护和更新；

（三）病历保管人员应当定期对病历进行检查、清理和整理。

第十九条病历的销毁应当遵守以下规定：

（一）病历销毁应当经医疗机构负责人批准；

（二）病历销毁应当采用安全、环保的方式；

（三）病历销毁应当记录销毁过程，并妥善保管销毁记录。

第七章罚则

第二十条违反本制度，有下列行为之一的，由医疗机构对相关责任人进行批评教育，并可根据情节给予警告、记过、降级、撤职等处分：

（一）病历书写不规范、不完整；

（二）病历内容不真实、不准确；

（三）病历审核不严格；

（四）病历保管不妥善；

（五）泄露患者隐私。

第八章附则

第二十一条本制度由医疗机构负责解释。

第二十二条本制度自发布之日起施行。

本制度旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗质量，保障患者权益。各单位应认真贯彻执行，确保病历管理的规范化和制度化。

第2篇

第一章总则

第一条为了加强病历管理，确保病历的完整、准确、及时、规范，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的各类医疗机构及其医务人员。

第三条病历是医务人员在医疗活动中形成的具有法律效力的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，是医疗活动的真实记录，是医疗质量评价、医疗事故鉴定、医疗保险审核的重要依据。

第四条病历管理应当遵循以下原则：

（一）依法管理，确保病历的真实性、完