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肝胆、门静脉

肝一、肝的位置肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。557肝的上界肝的下界98

肝的毗邻上面：膈、腹前壁右叶下面前为结肠右曲中为十二指肠上曲后为右肾和右肾上腺左叶下面：胃前壁后上方：食管腹部结肠右肾十二指肠食管胃

二、肝的形态上面—膈面下面—脏面前缘、后缘、左缘、后缘前面观下面观呈楔形，有2面4缘分4叶膈面脏面后缘前缘左缘右缘

肝分4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶肝镰状韧带静脉韧带裂肝圆韧带裂胆囊窝腔静脉沟肝圆韧带肝冠状韧带右叶左叶右叶左叶第一肝门尾状叶方叶

肝外形的常见变异（一）肝的异常外形和分叶1.肝叶的大小2.肝副裂（咳纹肝）3.肝副叶：较为多见，可多至16个副叶。4.副肝：与肝完全分开肝副裂肝副裂

（二）肝沟、肝裂及切迹的变异1.横沟2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔静脉沟：沟型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。5.肝下缘切迹：①单切迹②双切迹③三切迹④四切迹C形裂腔静脉后突半管形肝门右切迹弓状切迹管形乳头突尾状突

肝裸区barearea肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。

三、肝的被膜肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸构成血管周围纤维囊，又称Glisson囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成Glisson系统。

三、肝的被膜肝除膈面后的裸区，脏面的胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝的位置。肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜

四、肝的韧带镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带前面观下面观镰状韧带冠状韧带左三角韧带肝圆韧带右三角韧带左三角韧带冠状韧带肝圆韧带

小网膜肝胃韧带肝十二指肠韧带

(一)第一肝门：肝下面的横沟称为肝门肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。五、肝门和肝蒂肝蒂的主要结构:前：肝左、右管中：肝固有动脉左、右支后：肝门静脉左、右支肝十二指肠韧带内：右前：肝总管、胆总管左前：肝固有动脉后：肝门静脉

肝门分级第一级肝门：左右半肝肝门第二级肝门：叶肝门第三级肝门：段肝门

（二）第二肝门第二肝门在腔V沟的上部，肝左、中、右V出肝处称之。体表标志:肝镰状韧带。汇出V：除上述三大肝V外，有时尚有左、右后上缘V或左叶间V汇出，手术中应注意辩认。

（三）第三肝门在腔V沟下部，肝背(小)静脉出肝处。肝背V主要包括肝右后V(右侧组)和尾状叶V(左侧组)。第三肝门下腔静脉右后上缘静脉肝右静脉肝中间静脉肝右后下静脉肝左上缘静脉肝左静脉左叶间静脉尾状叶静脉

六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。肝静脉系统走行于肝段之间

在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：左、右半肝五叶八段正中裂左叶间裂右叶间裂右段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954年)

Couinaud肝段(1954年)肝右半肝右后叶右后上段(段Ⅶ)尾状叶(段Ⅰ)左外叶左内叶（段Ⅳ）右前叶左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝

（三）肝叶、肝段划分法肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。

分左、右半肝表面标志内部结构--肝中静脉正中裂（中裂/主裂/叶裂/Cantlie线)

背裂位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。上起第2肝门的下缘,下至第1肝门的上缘

左叶间裂（副裂/左裂/左段裂/脐裂）分左内叶、左外叶表面标志-镰状韧带左侧1cm内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部

左段间裂分左外叶上段、下段表面标志-下腔静脉与肝左缘中、后1/3交界处的连线内部结构-肝左静脉的段间支

右叶间裂（背侧段裂/右段裂/右裂）分右前叶、右后叶表面标志-胆囊切迹之右侧的肝下缘外、中1/3交点与下腔静脉右缘的连线内部结构肝右静脉

右段间裂表面标志-起自肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘的中点，转至膈面连于正中裂内部结构门静脉的右支

（四）肝切除术规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。

出入分类01入肝管道02出肝管道03门静脉肝固有动脉04肝静脉肝管05系统分类06Glisson系