基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表.pdfVIP

定点医疗机构编号

基本医疗保险异地就医

定点医疗机构备案表

申请单位:

申请日期:

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码医疗机构等

医疗机构类别机构性质营利（）非营利（）

所属辖区_______市（州）_______县（市、区）________街道（乡镇）

主管部门执业许可证号

法人代表联系电话

医疗机构分管领导联系电话

医疗服务面积机构开户名称

开户银行及账号

原定点文件号

负责人联系电话

医保管理部门

专职人数兼职人数

负货人联系电话

信息管理部门

专职人数兼职人数

财务管理部门负责人联系电话

核定床位数实际开展数

床位情况急诊观察床普通观察床

ICU床位CCU床位特需床位

类别总人数高职称中职称初职称

医师

卫

技

护士

人

员医技

构

药师

成

其它人员

合11

—2—

“

算前置机收费及医生工作站

机PC机路由器软件开发商

设品牌操作系统数量操作系统品牌及型号名称及电话

备及型号

及

软

件

科室床位数科室床位数科室床位数

临

床

科

室

设

置

及

病

床

数

项目名称______年度______年度

、业

1务收入（万元）

上

两其中：门诊收入

年

度住院收入

业

务2、门诊总人次（人次）

收

门诊次均费用元）

支（

和

比例（

服门诊药品给

务

3、出院总人次（人次）

量

情平均住院天数（天）

况