基本公共卫生高血压、2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）.pdfVIP

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服

务项目指导方案试（行）

根据《国家基本公共卫生服务规范2（00年版）》为做好慢性病

（高血压、2型糖病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本

方案。

一、项目目标

（-）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口

前移、重心下移的策略。

（-）掌握个体和人群高血压、2型糖病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖病患者进行随访

和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖病患者。

三、服务内容

（-）高血压管理

1.高血压筛查。

(1)对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫

生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

(2)对第一次发现收缩压力140mmHg和(或)舒张压力

90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，

非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建

议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发

性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患

者，及时转诊。

(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的

生活方式指导。

2.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至

少4次面对面的随访°

(1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压N

180mmHg和/或舒张压NllOmmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、

恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心、悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊

娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处

理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生

院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

2（）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

3（）测量体重、心率，计算体质指数B（MI）

0

4（）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、

吸烟、饮酒、动、摄盐情况等。

5（）了解患者服药情况。

6（）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分

类干预。

①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发

症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现而压控制不满意，即收缩压三140和（或）舒张

压与90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必

要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时

随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及

出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医

院，2周内主动随访转诊情况。

7（）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定

生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪

些异常时应立即就诊。

3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、

活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓

度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、人便潜血、血脂、眼

底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状

态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》

健康体检表。

（-）2型糖尿病管理

1.2型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，

建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接

受医务人员的生活方式指导。

2.对确诊