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护理查房与病历讨论

1.患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约3-5分钟，休息后可缓解，未系统诊治。1周前上述症状加重，发作频繁，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病家族史。

2.内容

护理评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。

-身体状况：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

-心理社会状况：患者对疾病知识了解较少，担心疾病预后，存在焦虑情绪。

讨论问题及分析

1.目前患者主要的护理问题有哪些？

-疼痛：与心肌缺血缺氧有关。患者有胸闷、胸痛症状，且近期加重，疼痛是当前突出问题。

-焦虑：与疾病知识缺乏、担心预后有关。患者对疾病了解少，担心病情发展及治疗效果。

-潜在并发症：心肌梗死。患者反复胸闷、胸痛，病情有进展为心肌梗死的可能。

-知识缺乏：缺乏冠心病的防治知识。患者未系统诊治，对疾病知识了解不足。

2.针对疼痛的护理措施有哪些？

-立即让患者卧床休息，减少心肌耗氧量。

-给予吸氧，提高血氧饱和度，改善心肌缺氧。

-遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应。

-密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，及时报告医生。

3.如何缓解患者的焦虑情绪？

-主动与患者沟通，了解其心理需求，给予关心和安慰。

-向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知水平。

-介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。

-鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

4.如何预防心肌梗死等并发症的发生？

-密切观察病情变化，包括生命体征、心电图、心肌酶等指标。

-嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动和用力排便。

-遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、扩冠等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

-做好急救准备，如备齐急救药品和设备。

5.如何对患者进行健康教育？

-饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

-运动指导：根据患者病情，制定合理的运动计划，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。

-用药指导：向患者讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱其按时服药。

-定期复查：告知患者定期复查心电图、心肌酶等指标，如有不适及时就医。

3.其他病例及讨论

病例二

患者女性，42岁，因“多饮、多食、多尿伴体重减轻1年，加重1个月”入院。患者1年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，体重减轻约5kg，未予重视。1个月前上述症状加重，伴乏力、视力模糊，来我院就诊。既往体健，无家族遗传病史。

护理评估

-生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。

-身体状况：神志清楚，精神可。双眼视力减退，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

-实验室检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。

讨论问题及分析

1.该患者目前的诊断是什么？主要护理问题有哪些？

-诊断：2型糖尿病。

-护理问题：

-营养失调：低于机体需要量，与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。

-有感染的危险：与血糖升高、机体抵抗力下降有关。

-潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。

-知识缺乏：缺乏糖尿病的防治知识。

2.针对营养失调的护理措施有哪些？

-饮食控制：根据患者的理想体重和活动量，计算每日所需的总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

-定时定量进餐：指导患者定时定量进食，避免暴饮暴食。

-监测体重：定期测量患者的体重，观察体重变化。

3.如何预防感染的发生？

-保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣服。

-注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口。

-避免皮肤损伤，如有破损及时处理。

-注意保暖，避免着凉，预防呼吸道感染。

4.如何预防糖尿病酮症酸