病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下).pptxVIP

丁奉第三章病案基础管理(上）常州市第二人民医院

第六节病案的供应回收登记整理粘贴归档查找供应供应工作环节

病案供应工作的任务

负责门诊、急诊、住院病案的供应1负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应2负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号3负责回收病案的归档4负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作5负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页6

病案供应的种类医疗病案供应：门诊病案供应急诊病案供应预约门诊病案供应住院病案供应教学病案供应科研病案供应

供应流程。添加标题登记添加标题传递供应住院病案：随病人一起送到病房添加标题查找归档示踪卡注明回收

四、管理及其他方面的供应医疗保险公检法取证涉及对外供应AB复印病案D医院评审、合理用药检查、医院感染监测C

01允许复印病案的人员复印病案资料的供应02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。病人本人或其委托代理人03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。死亡患者法定继承人或其代理人04负责医疗事故技术鉴定的部门公安、司法、人力资源社会保障、保险以及

病案供应工作的原则病案供应必须保障的安全，保护病人的隐私，保护医院的利益和医师的产权，在符合国家和医院规定的条件下尽可能地提供病案服务。1病案只有在医疗或教学使用时，可以拿出病案科；除法律需要外，科研总结、复印和其他参阅病案一律在病案科内使用。2

STEP01STEP02所有送出的病案都要有追踪措施，表明病案的去向，监控病案流通。所有借出的病案都要按时回收，及时归档，严格执行病案借阅制度。

复印病案需提供的证明材料患者本人：其有效身份证明代理人：患者及其代理人的有效身份证明代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书保险机构材料？公安、司法部门材料？

病案复印的内容（客观病历记录）门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病人可以复印、复制病案中的客观资料部分主观性资料不能复印、复制，只能封存死亡、疑难、术前病例讨论记录，病程记录（包括上级医师查房记录），会诊意见应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

医院因丢失患儿病历致举证不能被判赔40余万元XX年XX月XX日，市民孙某在XX医院产下一名男婴，经检查一切正常。11月30日上午，男婴脸色发紫呼吸困难，后经抢救无效死亡。经司法鉴定，男婴系因肺出血所致呼吸循环衰竭死亡。孙某及其家属认为医院存在医疗过错，遂将其告上法庭。诉讼中，根据被告医院申请，法院委托当地医学会对被告的医疗行为是否存在医疗事故进行鉴定，然而因被告无法提供原告及患儿的住院病历原件，而导致无法鉴定。

法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而本案被告因无法提供患儿的原始病历资料导致无法鉴定，按照法律规定应承担举证不能的责任，推定被告的医疗行为存在过错，法院遂作出医院须赔偿原告40余万元

第七节病案流通与病案控制定义为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施。01原则凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科02病案控制系统

病案控制制度要求所有病案管理人员共同遵守的规程或行为准则病案控制的方法病案使用登记本手工填写示踪卡电脑自动示踪系统病案号的色标编码病案归档导卡等控制病案的原则是没有示踪卡就不得将病案取走。

目录病案示踪无论是卡片示踪或是计算机示踪，都要严格进行如下操作：进行借阅登记（登记使用人员信息，使用目的）点击此处添加正文，请言简意赅的阐述观点。限定使用期限点击此处添加正文，请言简意赅的阐述观点。进行示踪查询，及时催还点击此处添加正文，请言简意赅的阐述观点。病案的回收点击此处添加正文，请言简意赅的阐述观点。病案的入库登记点击此处添加正文，请言简意赅的阐述观点。

二、病案借阅的控制控制借阅病案的方式病案借调登记本：适用于较大量病案的借阅。计算机自动示踪系统（包括条形码编制、病案出库登记、入库登记、病案查询等等）示踪卡：使用各种不同类型、不同色彩的示踪卡来表示病案的去向。

（二）病案借阅的控制方法借用人填写示踪卡或登记薄填写各项内容、署名，病案管理人员逐项核对填写内容。放置示踪卡。病案归还后撤出示踪卡或